先便后血者，其血下也，远血也，黄土汤主之。黄土汤方：甘草、干地黄、白术、附子（炮）、阿胶、黄芩各三两，灶中黄土半斤。上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。
先血后便者，其血近也，近血也，赤小豆当归散主之。赤小豆当归散方：赤小豆三升（浸令芽出，曝干），当归三两。上二味，杵为散，浆水服方寸匕，日三服。
此《金匮》之论，甚精详矣。盖远血者，血从胃脘来，或从小肠来，其道远，故曰远血。其证必腹中隐痛，大便溏，手足清冷，脉迟细，或微涩，此脾虚不能摄血，故血从下渗。黄土汤温补脾肾，以收摄之。
近血者，血从大肠来，其道近，故曰近血。其证必肛门肿痛，血下如溅，或血色鲜红，大便结，脉数有力。赤小豆当归散清利湿热，行瘀排脓。
又有肠风、脏毒之异。肠风者，风邪袭入肠中，血下如注，清而色鲜，四射如箭，此乃风火交煽也，治宜清火散风，用四物汤加荆防秦艽之属，或槐角丸主之。
脏毒者，湿热蕴结于大肠，肛门肿硬，疼痛流血，或血色晦浊，大便不爽，此湿热毒邪郁结肛门，治宜清热解毒，活瘀排浊，宜大黄牡丹汤、地榆散之类加减。
凡便血，不论远近，皆当审其虚实寒热。虚则补之，实则泻之，寒则温之，热则清之。脾虚不摄者，宜温补，黄土汤加减；湿热下注者，宜清利，赤小豆当归散加减。
又云：下血，身热而脉数者，难治；身凉脉静者，易治。若便血色黑如漆者，此胃中瘀血未化也，宜先化瘀，后调补。若久而不止，则气血日亏，变证百出，不可不慎。
总之，便血一证，当分远近，辨虚实，审寒热。远血多虚、多寒，近血多实、多热。肠风多风热，脏毒多湿热。推源究本，皆由脏腑失调，气血不循常道而致。
先排大便后下血的，血液是从较远的部位而来，属于远血，应当用黄土汤治疗。黄土汤的组成是：甘草、干地黄、白术、炮附子、阿胶、黄芩各三两，灶中黄土半斤。以上七味药，用八升水煮取三升，分两次温服。
先下血后排大便的，血液是从较近的部位而来，属于近血，应当用赤小豆当归散治疗。赤小豆当归散的组成是：赤小豆三升（浸泡发芽后晒干），当归三两。以上两味药，捣碎做成散剂，用浆水送服一方寸匕，每日三次。
这是《金匮要略》中的论述，非常精辟详尽。所谓远血，血液来自胃脘或小肠，因为出血部位距离肛门较远，所以称为远血。其症状必然有腹中隐痛、大便稀溏、手足清冷、脉象迟细或微涩，这是由于脾虚不能统摄血液，导致血液从下渗出。黄土汤能够温补脾肾，从而收摄止血。
所谓近血，血液来自大肠，因为出血部位距离肛门较近，所以称为近血。其症状必然有肛门肿痛、血下如喷射状、血色鲜红、大便秘结、脉象数而有力。赤小豆当归散能够清利湿热、行瘀排脓。
还有肠风、脏毒的区别。肠风是风邪侵入肠中，血下如注，颜色清而鲜红，向四外喷射如箭，这是风与火交相煽动所致，治疗应当清火散风，可用四物汤加荆芥、防风、秦艽之类，或槐角丸主治。
脏毒是湿热蕴结在大肠，肛门肿硬、疼痛流血，血色晦暗混浊，大便不爽，这是湿热毒邪郁结在肛门所致，治疗应当清热解毒、活瘀排浊，可用大黄牡丹汤、地榆散之类加减。
凡是便血，不论远血还是近血，都应当审察其虚实寒热。虚则补之，实则泻之，寒则温之，热则清之。脾虚不能统摄的，应当温补，用黄土汤加减；湿热下注的，应当清利，用赤小豆当归散加减。
又说：下血时身体发热而脉象数的，难以治疗；身体凉爽脉象平静的，容易治疗。如果便血颜色黑如漆的，这是胃中瘀血尚未化解，应当先化瘀血，后调补气血。如果便血长时间不止，就会导致气血日益亏损，变证百出，不可不慎重。
总之，便血这一病证，应当区分远血和近血，辨别虚实，审察寒热。远血多属虚证、多属寒证，近血多属实证、多属热证。肠风多属风热，脏毒多属湿热。推究病源根本，都是由脏腑功能失调，气血不循常道所致。
本章为《血证论》中论治便血的专篇，系统阐述了便血的分类、病机、辨证要点及治疗方药。唐宗海以《金匮要略》为基础，结合自己的临床经验，对便血证进行了全面而深入的论述，确立了以"远血"和"近血"为纲的辨证体系，同时引入"肠风"、"脏毒"等概念，使便血的辨证论治更加完善。
唐氏论便血，首重远近之分。远血与近血的鉴别要点在于出血与排便的先后关系：先便后血者为远血，血来自胃脘、小肠，其道远；先血后便者为近血，血来自大肠、肛门，其道近。这一鉴别方法源自《金匮要略》，唐氏在此基础上进一步阐发了二者的病机差异和相应治法。
远血多因脾虚寒凝、统摄无权所致，故见腹中隐痛、大便溏泄、手足清冷、脉迟细等虚寒之象。唐氏用黄土汤温补脾肾以收摄止血，方中灶心土（伏龙肝）温中涩血为君，附子、白术温阳健脾为臣，地黄、阿胶养血止血为佐，黄芩反佐制温燥，甘草调和诸药。全方温而不燥，补而不滞，为治远血之良方。
近血多因湿热蕴结大肠、灼伤血络所致，故见肛门肿痛、血色鲜红、大便干结、脉数有力等实热之象。唐氏用赤小豆当归散清利湿热、行瘀排脓，方中赤小豆发芽后使用，取其升发透达之性，清利湿热且能排脓；当归养血活血，引血归经。二药合用，清利而不伤正，活血而不助热。
在远血与近血的基础上，唐氏又提出了肠风与脏毒两种特殊证型。肠风为风热之邪侵袭肠中，其特点是血下如注、色清鲜红、四射如箭，治以清火散风；脏毒为湿热毒邪蕴结大肠肛门，其特点是肛门肿硬疼痛、血色晦浊，治以清热解毒、活瘀排浊。两种证型在临床上有交叉和演变，需灵活辨治。
一、"远血"与"近血"的解剖学基础。唐宗海作为中西医汇通学派的代表人物，其对远血近血的论述在一定程度上融合了当时传入的西方解剖学知识。所谓远血，出血部位在胃脘或小肠，血液经过较长的消化道后才随粪便排出，因此血色偏暗、与粪便混合均匀；所谓近血，出血部位在大肠或肛门，血液未经长时间消化即排出，因此血色鲜红、附着于粪便表面或在排便前后单独排出。这一认识与现代医学根据出血部位将下消化道出血分为上消化道出血（远血）和下消化道出血（近血）的思路不谋而合，体现了唐氏融汇中西的学术特点。
二、"脾虚不能摄血"的深层含义。唐氏论远血时强调脾虚不能统摄血液，这是从中医藏象理论出发的病机认识。脾主运化、主统血，脾气充足则能运化水谷精微、统摄血液循行脉中；脾气虚弱则运化失职、统血无权，血不归经而渗出脉外。远血之脾虚常兼有肾阳虚衰（附子温肾），这是因为脾阳根于肾阳，脾虚日久必及于肾。黄土汤中附子与白术同用，正是脾肾双补、温阳摄血之意。
三、"清利湿热"与"行瘀排脓"的关系。近血证中的赤小豆当归散，赤小豆发芽后使用颇为特殊。发芽的赤小豆兼具升发透达之性，能散湿热郁结之邪；当归养血活血，使瘀血去而新血生。唐氏认为近血多由湿热蕴结大肠、灼伤血络所致，湿热不去则血络难安，故治以清利湿热为主；同时湿热蕴结日久可致血败肉腐而成脓，赤小豆又有排脓之功。这一思路对后世治疗溃疡性结肠炎、放射性直肠炎等疾病具有重要启示。
四、便血预后判断。唐氏提出"下血身热脉数者难治，身凉脉静者易治"的预后判断标准，抓住了疾病过程中正邪消长的关键。身热脉数提示热毒炽盛或阴虚火旺，邪气亢盛而正气已伤，故难治；身凉脉静提示邪气已退或病势不剧，正气尚存，故易治。这一判断方法简便实用，对临床具有重要指导意义。
本章论述的便血辨证论治体系在临床上有广泛的应用价值。以下从病机分析、证候鉴别和临床指导三个方面进行深入探讨。
1. 远血的病机：脾肾虚寒、统摄无权
远血的病机核心在于脾肾虚寒。脾主运化水谷精微，为后天之本；肾主温煦气化，为先天之本。当脾阳不足，运化失职，则水谷不化精微而反生湿浊；肾阳亏虚，温煦不及，则寒从中生。脾肾阳虚，统摄无权，血不归经，渗入肠中，随大便而下，形成远血。其特点是：血色暗红或紫黑（如柏油样），与大便均匀混合，大便稀溏，伴见腹部隐痛、得温痛减、面色萎黄、神疲乏力、手足不温、舌淡苔白、脉沉迟或细弱。与现代医学中上消化道出血（胃溃疡、十二指肠溃疡出血等）的临床表现高度吻合。
2. 近血的病机：湿热蕴结、灼伤血络
近血的病机核心在于大肠湿热。饮食不节、嗜食辛辣肥甘、或外感湿热之邪，均可使湿热蕴结于大肠。湿热阻滞气机，灼伤血络，迫血妄行，导致血从下出。其特点是：血色鲜红，附着于粪便表面或排便前后单独排出，大便干结或黏滞不爽，伴见肛门灼热肿痛、口干口苦、小便短赤、舌红苔黄腻、脉滑数。与现代医学中下消化道出血（痔疮、肛裂、直肠息肉、溃疡性结肠炎等）的临床表现有较大重叠。
3. 肠风的病机：风热袭肠、风火交煽
肠风是便血的一种特殊类型，病机为风热之邪侵袭大肠。风性善行数变，其势急迫，故血下如注、四射如箭；热性炎上、迫血妄行，故血色鲜红清稀。肠风之证来势较急，出血量较大，常伴见肛门瘙痒、肠鸣腹痛、脉浮数或弦数等表现。风与热合，风助火势，火借风威，形成风火交煽之势，故治疗需清火散风并举。
4. 脏毒的病机：湿热毒蕴、气血壅滞
脏毒的病机较肠风更为深重，是湿热之邪久蕴大肠，酿成毒热，灼伤血络，气血壅滞，腐败成脓。其特点是肛门肿硬疼痛、血色晦浊有黏腻感、脓血夹杂，常伴见肛门坠胀、大便频数不爽、舌红苔黄厚腻、脉滑数有力。与现代医学中肛周脓肿、肛瘘、直肠炎伴感染等病证的表现相近。脏毒较肠风病程更长、病势更重、治疗更为棘手。
1. 远血与近血的鉴别
远血与近血是便血辨证的第一层次，二者的鉴别要点如下：
2. 湿热证与虚寒证的鉴别
3. 肠风与脏毒的鉴别
黄土汤是张仲景《金匮要略》中治疗远血的代表方，唐宗海极为推崇此方并在《血证论》中加以阐发。全方由灶心黄土、甘草、干地黄、白术、炮附子、阿胶、黄芩组成。其组方思路可从以下几个方面理解：
黄土汤的组方特色在于"温润兼施、刚柔相济"。方中既有附子、白术之刚燥温补，又有地黄、阿胶之柔润滋养，更有黄芩之苦寒反佐，使全方温而不燥、补而不滞、涩而不留瘀。正如唐氏所言："此方温补脾肾，以收摄之"，充分体现了张仲景制方之精妙。
赤小豆当归散同样出自《金匮要略》，是治疗近血的主方。全方仅由赤小豆、当归两味药组成，药味虽简而义理精深：
赤小豆当归散的组方精髓在于"清利与活血并举"。湿热蕴结大肠，灼伤血络，导致便血，治当清利湿热以澄本清源，活血行瘀以修复血络。方中赤小豆清利湿热为主，兼能排脓解毒；当归活血养血为辅，兼能引血归经。二药合用，清利而不伤正，活血而不助热，共奏清利湿热、行瘀排脓之效。
唐氏对赤小豆当归散的运用还有一个重要启示：对于湿热型便血，不可过用苦寒清热之品，以免冰伏湿热之邪，反使病势缠绵难愈。赤小豆发芽后使用，正是取其升发透达之用，使湿热从表面散、从小便去，这正是唐氏"治湿热当以升散为先"思想的体现。
肠风——清火散风为主：唐氏提出肠风用四物汤加荆芥、防风、秦艽之类，或槐角丸。四物汤（当归、川芎、白芍、生地黄）养血和血以安血络，荆芥、防风祛风散邪，秦艽祛风清热，这种"养血—祛风—清热"三位一体的组方思路，针对肠风"风火交煽"的病机特点。槐角丸（槐角、防风、当归、黄芩、枳壳等）以槐角清大肠湿热、凉血止血为君，配以祛风、活血、行气之品，是治疗肠风的常用方剂。
脏毒——清热解毒排浊为主：脏毒病机为湿热毒邪蕴结，故治疗较肠风更为峻猛。唐氏提出用大黄牡丹汤、地榆散之类。大黄牡丹汤（大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝）通腑泻热、逐瘀排脓，药力峻猛，适用于脏毒初期肿痛明显、脓未成或已成而未溃的阶段。地榆散以地榆凉血止血、清热解毒为主，配以黄连、黄芩等清热燥湿之品，适用于脏毒后期湿热未清而出血不止者。
为了更清晰地理解本章所述各类便血的病机特点，特作对比如下：
鉴别项目 远血 近血
出血方式 先便后血 先血后便
血色 暗红、紫黑如柏油 鲜红
血便关系 与大便均匀混合 附着大便表面或单独排出
病位 胃脘、小肠 大肠、肛门
病性 虚寒（脾肾阳虚） 实热（湿热蕴结）
伴随症状 腹隐痛、便溏、手足冷 肛门肿痛、便干、口干
舌象 舌淡苔白 舌红苔黄腻
脉象 脉迟细或微涩 脉数有力
治法 温补脾肾、收摄止血 清利湿热、行瘀排脓
主方 黄土汤 赤小豆当归散
鉴别项目 肠风 脏毒
病邪 风热 湿热毒
血色 清新鲜红 晦浊
出血特点 如注喷射 脓血夹杂
局部症状 肛门瘙痒 肛门肿硬疼痛
发病 较急 较缓
病程 较短 较长
脉象 浮数或弦数 滑数有力
治法 清火散风 清热解毒、活血排浊
主方 四物汤加荆防秦艽 大黄牡丹汤、地榆散
张仲景《金匮要略》："下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。"奠定了便血辨证论治的根基，首分远近，以出血先后为鉴别要点，为后世辨治便血之大纲。
巢元方《诸病源候论》："肠风下血者，由风冷客于肠间，或劳伤过度，损动血气，致令血渗入大肠而下。"提出肠风的概念，认为肠风由风冷之邪客于肠间所致，兼涉劳损。
孙思邈《千金要方》：对便血的治疗有丰富补充，提出"凡下血者，先逐其瘀血"，强调便血治疗中活血逐瘀的重要性，对后世"便血不止者必先祛瘀"的观点有一定影响。
刘完素（河间）："下血者，由热入肠中，迫血下行所致。"强调火热在便血发病中的重要性，对唐氏论述近血的热证病机有直接影响。
李东垣（东垣）：从脾胃立论，强调"脾胃气虚，下陷于肾，阴火乘之，故下血。"认为便血的根本在于脾胃虚损，阳气下陷，阴火上乘所致，主张补中益气、升阳举陷之法，创立补中益气汤、升阳益胃汤等方，丰富了便血的治法。
张元素（洁古）：对脏毒有明确论述："脏毒者，蕴积毒气，日久乃发，肛门肿痛，或下脓血。"并提出用大黄牡丹汤、黄连解毒汤等方治疗，对唐氏脏毒论有重要启发。
赵献可《医贯》："便血之证，当分远近，远者病在脾胃，近者病在大肠。脾胃之血，责之虚寒；大肠之血，多属湿热。"进一步强调了远血责之虚寒、近血责之湿热的辨证要点，与唐氏观点一脉相承。
叶天士《临证指南医案》：对便血的辨证论治颇有发挥，指出"便血一证，古有肠风、脏毒、远血、近血之分。大要审其虚实，辨其寒热。"并创制了槐花散等方，丰富了临床用药。叶氏尤其强调便血后期调治的重要性，主张"血止之后，当养胃阴以安谷，益脾气以统血"。
唐宗海《血证论》自评：唐氏在本章中融汇了诸家之说，以《金匮要略》为核心，兼采刘完素之火热论、李东垣之脾胃论、张元素之毒热论，并结合自己临证经验，系统论述了便血的辨证论治体系，尤其强调"审虚实、辨寒热"的辨证思想，对黄土汤和赤小豆当归散的组方原理进行了深入阐发，为便血证的治疗提供了完整而实用的理论框架。
黄土汤在现代临床中广泛应用于以下疾病：
赤小豆当归散在现代临床中主要应用于：