呕血与吐血，证有别焉。夫血从胃中来者，谓之呕血；血从肺中来者，谓之吐血。呕血者，其血必夹食，其色多紫暗，其来也必恶心泛泛，先有欲呕之状。吐血者，其血多夹痰，其色多鲜红，其来也必喉中先痒，随咳而出。此二者之大别也。
呕血之因，多由胃中积热，或肝火犯胃，或食积伤胃，或劳倦伤脾，脾不统血。胃热者，必口渴引饮，烦躁，大便结，脉洪数，治宜泻心汤、大黄黄连泻心汤之属。肝火犯胃者，必胁痛口苦，心烦易怒，脉弦数，治宜丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤之属。食积者，必胸腹胀满，嗳腐吞酸，治宜保和丸加止血药。脾不统血者，必面色萎黄，饮食减少，四肢无力，脉虚细，治宜归脾汤加止血之品。
凡呕血，血止之后，必先祛瘀。瘀不去则新血不生，且瘀久化热，复伤脉络，故当以花蕊石散、血府逐瘀汤辈消瘀。瘀消之后，乃可宁血。宁血者，使血不复妄行也。血之所以妄行者，多因气火之逆，故当平气降火，如六味地黄汤加麦冬、五味子，或知柏地黄汤之属。血宁之后，又须补血。补血之法，当分脏腑。脾胃虚弱者，以归脾汤、补中益气汤补之；肾阴不足者，以左归饮、六味地黄汤补之。如此四步——止血、消瘀、宁血、补血——依次而行，则血证可愈。
又有一种，名曰呕血而实非呕血者，乃鼻衄之甚，血自鼻来，从口而出者，不可误作呕血治。亦有妇人倒经，血从口鼻而出者，当从调经论治。审证之精，方可无误。
经云：阳明之气，下行则为顺。今呕血者，阳明之气逆而上行，血随气逆，故呕而出。是以治呕血者，必先降阳明之气。阳明气降，则血自归经。故大黄一味，为治呕血之圣药，以其能降气泄火，推陈致新也。然当审其虚实，不可一概用之。
呕血和吐血，在证候上是有区别的。从胃中来的血，称为呕血；从肺中来的血，称为吐血。呕血时，血中必定夹杂食物，血色多为紫暗色，发作前必然先有恶心、泛泛欲呕的感觉。吐血时，血中多夹杂痰液，血色多呈鲜红色，发作时必然先有喉中发痒的感觉，随后随咳嗽而出。这是两者最主要的区别。
呕血的原因，多由胃中积热，或者肝火犯胃，或者饮食积滞损伤胃腑，或者劳倦过度损伤脾气，导致脾虚不能统摄血液。胃热引起的呕血，必定伴有口渴欲饮、烦躁、大便秘结、脉象洪数等表现，治疗宜用泻心汤、大黄黄连泻心汤之类的方剂。肝火犯胃引起的呕血，必定伴有胁痛、口苦、心烦易怒、脉弦数等表现，治疗宜用丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤之类的方剂。食积引起的呕血，必定伴有胸腹胀满、嗳气腐臭、吞酸等表现，治疗宜用保和丸加止血药。脾不统血引起的呕血，必定伴有面色萎黄、饮食减少、四肢无力、脉虚细等表现，治疗宜用归脾汤加止血药。
凡是呕血，在血止之后，必须先祛除瘀血。瘀血不去则新血不能生，而且瘀血日久会化热，再次损伤脉络，所以应当用花蕊石散、血府逐瘀汤之类的方剂来消瘀。瘀血消除之后，才可进行宁血。所谓宁血，就是使血液不再妄行。血液之所以妄行，多因气火上逆所致，所以应当平气降火，如用六味地黄汤加麦冬、五味子，或者知柏地黄汤之类的方剂。血宁之后，又需要补血。补血的方法，应当区分脏腑。脾胃虚弱的，用归脾汤、补中益气汤来补；肾阴不足的，用左归饮、六味地黄汤来补。这样按止血、消瘀、宁血、补血四个步骤依次进行，血证就可以治愈。
还有一种情况，名义上叫呕血但实际上并不是呕血，而是鼻衄严重，血从鼻腔来，从口里吐出来的，不可以误当作呕血治疗。也有妇人倒经，血从口鼻而出，应当从调经的角度论治。审证精细，才能不出错误。
经典中说：阳明经之气，下行就是顺。现在呕血的病人，阳明之气上逆，血随气逆，所以呕血而出。所以治疗呕血，必须先降阳明之气。阳明之气下降，血自然回归经脉。因此大黄一味药，是治疗呕血的圣药，因为它能降气泄火、推陈致新。然而应当审察病证的虚实，不可一概使用大黄。
本章是《血证论》中极为重要的篇章，核心价值在于首次系统而明确地区分了呕血与吐血两个不同的病证概念。唐宗海从病位、病状、病因、治法四个维度进行了全面辨析，并提出了治疗呕血的四大步骤——止血、消瘀、宁血、补血，成为后世治疗血证的纲领性指导。
唐宗海开篇即点明"呕血与吐血，证有别焉"，从五个方面进行了鉴别：其一，病位不同——呕血来源于胃，吐血来源于肺；其二，伴随物不同——呕血夹食，吐血夹痰；其三，血色不同——呕血色多紫暗，吐血色多鲜红；四，先兆症状不同——呕血先恶心泛泛，吐血先喉痒随咳；其五，发病机制不同——呕血乃阳明气逆，吐血乃太阴肺络受损。这种精细的鉴别充分体现了中医辨证论治的精神，也是唐宗海对前人经验的总结和发挥。
唐宗海将呕血的病因归纳为四类：一是胃中积热，病机为阳明热盛，气火冲逆，血随气升而呕出。二是肝火犯胃，病机为肝气郁结化火，横逆犯胃，胃络受损而出血。三是食积伤胃，病机为饮食不节，积滞中焦，胃失和降，气机壅滞，郁而化热伤络。四是脾不统血，病机为劳倦伤脾，中气虚衰，统摄无权，血不归经。此四者涵盖了呕血的主要病理类型，体现了"实则阳明，虚则太阴"的辨证思想。
止血、消瘀、宁血、补血四步，是唐宗海治疗血证的总纲。第一步止血为急则治标之法，血不止则气随血脱，故当以止血为先。第二步消瘀，唐氏强调"瘀不去则新血不生"，这是独具慧眼的见解，出血后必有留瘀，瘀血既是病理产物，又是新的致病因素，故当及时消瘀。第三步宁血，即调理气机，使血不再妄行。第四步补血，乃缓则治本之法，恢复气血之正常状态。四步循序渐进，环环相扣，体现了唐宗海对血证全程的系统把握。
唐宗海引经据典，指出呕血的根本病机在于"阳明之气逆而上行"。胃气以通降为顺，若因各种原因导致胃气上逆，则血随气逆，发为呕血。故治疗呕血的关键在于"降阳明之气"。大黄一味，唐氏推崇为"治呕血之圣药"，取其苦寒沉降之性，既能泄阳明实火，又能降气推陈致新。但同时强调"审其虚实，不可一概用之"，体现了一分为二的辨证思想。
唐宗海对呕血的论述，体现了其"血证"理论的三大核心思想：第一，气血相关论——"气为血之帅"，血证的根源在于气机失调，气逆则血逆，气降则血降。治疗血证不可一味止血，更当调气。第二，脏腑辨证论——呕血虽在胃，但与肝、脾密切相关，肝气横逆、脾虚失统皆可致呕血，体现了中医的整体观念。第三，病程阶段论——血证的发生、发展有其阶段性，不同阶段治法不同，急则治标（止血），缓则治本（补血），中间过程尚需消瘀、宁血，体现了一病多阶段、多环节的系统治疗思想。
此外，唐宗海特设"似是而非"一节，警示医者不可将鼻衄严重而致血从口出者误作呕血，亦不可将妇人倒经误作呕血，体现了"审证之精，方可无误"的严谨治学态度。这种鉴别诊断的思想，对于现代临床仍具有重要的指导意义。
呕血的病机核心在于气火逆乱，血随气升，溢出脉道。唐宗海从以下几个层面进行了深入分析：
唐宗海继承并发展了《内经》"怒则气逆，甚则呕血"的理论，强调呕血的根本在于气机上逆。阳明胃经以通降为顺，凡热、火、食积、虚寒等因素导致胃气不降反升，则血随气逆，从胃中呕出。故治疗呕血，降气即是止血，气降则血自归经。这与仅用收敛止血之品的思路有本质区别，体现了中医治病求本的精神。
呕血之火热，有实火和虚火之分。实火者，或阳明胃火炽盛，或肝经郁火犯胃，症见呕血量大、色紫暗、面赤烦躁、便秘尿赤、脉洪大弦数，治当苦寒直折。虚火者，或脾胃虚衰、阴火内生，或肾阴不足、相火妄动，症见呕血量少、色淡或暗、面色萎黄、神疲乏力、脉虚细数，治当甘温除热或滋阴降火。唐宗海既重用大黄治实火呕血，又强调不可一概用之，正是对虚实之辨的高度重视。
唐宗海对瘀血在血证中的致病作用有独到认识。他指出，呕血之后，离经之血即是瘀血。瘀血不去则新血不生，且"瘀久化热，复伤脉络"，可导致再次出血。这形成了"出血致瘀，瘀复出血"的恶性循环。因此，唐氏强调止血之后必须以花蕊石散、血府逐瘀汤等消瘀，以打断这一恶性循环。这一认识对后世影响深远，现代临床治疗上消化道出血时使用化瘀止血药如三七、蒲黄等，正是这一理论的体现。
呕血的基本病机可以概括为"一气、二火、三瘀、四虚"：一气指阳明气逆为核心环节；二火指实火和虚火为两大致病因素；三瘀指瘀血的产生和致病循环；四虚指脾虚失统、阴虚火旺等虚证病机。四者往往相互影响、互为因果，临床当审证求因，随证治之。
| 证型 | 主要症状 | 舌脉 | 病机 | 治法 |
|---|---|---|---|---|
| 胃热炽盛 | 呕血紫暗、口渴引饮、烦躁、大便结、小便黄 | 舌红苔黄燥，脉洪数 | 阳明热盛，气火冲逆，血随气升 | 清胃泻火，降气止血 |
| 肝火犯胃 | 呕血紫暗、胁痛口苦、心烦易怒、头痛目赤 | 舌红苔黄，脉弦数 | 肝郁化火，横逆犯胃，胃络损伤 | 清肝泻火，和胃止血 |
| 食积伤胃 | 呕血夹食、胸腹胀满、嗳腐吞酸、恶心呕吐 | 舌苔厚腻，脉滑实 | 食滞中焦，胃失和降，气逆血升 | 消食导滞，和胃降逆 |
| 脾不统血 | 呕血量少色淡、面色萎黄、饮食减少、四肢无力 | 舌淡苔白，脉虚细 | 脾气虚弱，统摄无权，血不归经 | 健脾益气，摄血止血 |
| 阴虚火旺 | 呕血反复、口干咽燥、五心烦热、颧红盗汗 | 舌红少苔，脉细数 | 肾阴不足，虚火上炎，灼伤胃络 | 滋阴降火，凉血止血 |
表：呕血五证鉴别
组成：大黄二两、黄连一两、黄芩一两（《金匮要略》方）
组方思路：本方为唐宗海治疗胃热呕血的首选方。大黄为君，苦寒沉降，直入阳明，既能泻火通便，釜底抽薪，使热从下泄，又能降气止血，推陈致新；黄连、黄芩为臣，清中上二焦之火，助大黄泻火之力。三味皆为苦寒之品，合用则泻火之力尤强。唐宗海特别指出，此方妙在大黄之用，非徒止血，更在降气，气降则血降，乃治本之法。现代药理研究证实大黄具有明显缩短凝血时间、促进血小板聚集、保护胃黏膜的作用，广泛用于上消化道出血的治疗。
组成：丹皮、栀子、柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、甘草、生姜
组方思路：本方为治疗肝火犯胃呕血的代表方。以逍遥散疏肝解郁、调和肝脾为基础，加丹皮、栀子以清肝凉血。方中柴胡疏肝解郁为君，当归、白芍养血柔肝为臣，使肝气条达而不横逆；白术、茯苓健脾和中，以"见肝之病，知肝传脾，当先实脾"为法；丹皮、栀子清热凉血止血。全方疏肝与清肝并行，健脾与和胃共施，适用于肝郁化火而脾胃已伤之呕血证。
组成：人参、白术、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、茯神、木香、炙甘草、生姜、大枣
组方思路：本方为治疗脾不统血呕血的代表方。唐宗海以归脾汤治疗脾虚呕血，取其益气健脾、统血归经之功。方中人参、黄芪、白术、炙甘草补脾益气为君，使脾气充足，统摄有权；当归、龙眼肉养血补血为臣；酸枣仁、远志、茯神宁心安神；木香理气醒脾，使补而不滞。全方以补气为主，补血为辅，"气能摄血"之旨寓于其中。唐氏指出，脾虚呕血者，切不可妄用苦寒，以免更伤脾胃，当以甘温益气为法。
组成：桃仁、红花、当归、生地、牛膝、柴胡、枳壳、赤芍、川芎、桔梗、甘草
组方思路：本方为王清任所创，唐宗海将其用于呕血后消瘀阶段。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀为君；当归、生地养血和血为臣，使瘀去而不伤正；柴胡、枳壳、桔梗调畅气机，取"气行则血行"之意；牛膝引血下行。唐氏认为，呕血后的瘀血不仅阻滞气机，而且蕴久化热，复伤脉络，故消瘀是防止再出血的关键一环。本方气血同治，升降同调，对呕血后胸中瘀血留滞者尤为适宜。
唐宗海关于呕血的理论在后世得到了广泛的应用和验证，对现代临床治疗上消化道出血、应激性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血等疾病具有重要的指导意义。
现代疾病对应：呕血主要对应现代医学的上消化道出血，包括胃溃疡出血、十二指肠溃疡出血、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌出血等。吐血则主要对应支气管扩张咯血、肺结核咯血、肺癌咯血等呼吸系统出血性疾病。
辨病与辨证结合：在明确现代医学诊断的基础上，仍需按照中医理论进行辨证分型。如消化性溃疡出血，属于胃热者多见，可用泻心汤加减；肝硬化门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血，多与肝火、瘀血相关，可从肝火犯胃、瘀血阻络论治；慢性胃炎反复出血伴贫血者，多属脾不统血，当以归脾汤加减。唐宗海"止血、消瘀、宁血、补血"的四步疗法，在现代临床中仍有重要的指导价值。
大黄的现代应用：唐宗海对大黄的推崇已被现代研究所证实。大量临床研究显示，单味大黄粉治疗上消化道出血疗效确切，具有止血快、副作用少、价格低廉等优点。大黄能缩短凝血时间、增加血小板聚集、保护胃黏膜、抑制胃蛋白酶活性、促进胃肠蠕动，有利于排出肠道积血。这与唐氏"降气泄火、推陈致新"之说不谋而合。
案一（胃热呕血）：患者，男，45岁，因"呕血半天"入院。患者暴饮暴食后出现恶心、呕吐，呕出紫暗色血块，夹有食物残渣，伴口渴引饮、烦躁不安、大便秘结、小便黄赤。查体：上腹部压痛。舌红苔黄燥，脉洪数。西医诊断：急性胃黏膜病变伴出血。中医辨证：胃热炽盛，气逆血升。治以泻心汤加减：生大黄12g（后下）、黄芩10g、黄连6g、代赭石30g（先煎）、竹茹10g、白及15g、三七粉3g（冲服）。服药1剂后呕血停止，大便排出黑色积血。继以原方去大黄，加生地15g、丹皮10g，调理一周而愈。
案二（脾不统血）：患者，女，38岁，因"反复呕血一周"就诊。患者面色萎黄，神疲乏力，纳差，每于劳累后出现恶心、呕出少量淡暗色血，伴头晕心悸、失眠多梦。舌淡苔白，脉虚细。查血常规示血红蛋白85g/L。西医诊断：慢性胃炎伴出血、中度贫血。中医辨证：脾不统血，气血两虚。治以归脾汤加减：黄芪30g、党参15g、白术12g、当归10g、茯苓15g、酸枣仁15g、木香6g、仙鹤草30g、白及10g、三七粉3g（冲服）、炙甘草6g。服药7剂后呕血停止，精神好转。继以归脾丸善后一个月，复查血红蛋白恢复正常。
"怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。"——此论开呕血气逆病机之先河，唐宗海继承并发挥之，将"气逆"具体化为阳明气逆，并指出大黄降气即是治呕血之本。
"心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。"——张仲景以泻心汤治吐血，唐宗海认为此方实为治胃热呕血之正法，并指出"心气不足"非指心气虚，而是指心之气血不调，邪热乘之，故以泻心汤泻其邪热。
"血随气上，越出上窍，法当补阴抑阳，使气降血归经。"——朱丹溪从阴虚阳亢立论，主张滋阴降火以降气止血。唐宗海在此基础上进一步系统化为止血、消瘀、宁血、补血四步，使治疗层次更为分明。
"血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。"——张景岳从"火盛"和"气伤"两端论血证病机，火盛则血动，气伤则血失。唐宗海对其理论既有继承，又有发展，提出气逆（而非单纯气伤）是呕血的关键病机，并以降气为治疗核心。
王清任创血府逐瘀汤，专治胸中血瘀之证，其治疗血证重在"化瘀"。唐宗海将其消瘀理论引入血证治疗体系，将血府逐瘀汤列为呕血后消瘀阶段的主方之一，并进一步阐明"瘀不去则新血不生，瘀久化热复伤脉络"的病机理论，是对王清任学说的继承和发展。
叶天士治疗吐血，主张"宜降气不宜降火"，认为"气有余便是火，气降即火降"。唐宗海深得其旨，在呕血论中强调降阳明之气为治呕血第一要义，并以此为理论依据推崇大黄之用。叶、唐两家在"降气"这一核心思想上可谓一脉相承。
唐宗海《血证论》呕血论的理论渊源可以概括为：上溯《内经》"怒则气逆"之论，中承仲景泻心汤、东垣甘温补脾之法，近取丹溪滋阴、景岳辨火与气、王清任化瘀、天士降气之经验，融会贯通而自成体系。唐氏以"气逆"为核心病机，以"降气"为核心治法，以"止血、消瘀、宁血、补血"为四步纲领，系统构建了呕血的辨证论治体系，是对前代血证理论的集大成与创新发展。
唐宗海对呕血与吐血的鉴别，不仅是中医辨证的需要，更具有重要的临床实际意义。在现代医学视角下，呕血（上消化道出血）与咯血（下呼吸道出血）的病因、诊断方法和治疗方案有根本性的不同。呕血需行胃镜检查，常见病因包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管静脉曲张等；咯血需行支气管镜或胸部CT检查，常见病因包括支气管扩张、肺结核、肺癌等。两者的误诊可能导致严重的不良后果。唐宗海在一百多年前就如此清晰地辨明二者，体现了其卓越的临床洞察力。
唐宗海在呕血论中提出的"止血—消瘀"两步，蕴含着"止血不留瘀"的重要治疗思想。这一思想对后世影响深远，现代治疗血证时常常配伍化瘀止血之品，如三七、蒲黄、茜草等，既能止血，又能化瘀，使血止而不留瘀。在治疗上消化道出血时，单纯使用收敛止血药可能导致瘀血停留，反而不利于病情的恢复，配合活血化瘀药物可促进瘀血吸收、改善局部微循环、加快溃疡愈合。唐宗海的这一思想，为中西医结合治疗出血性疾病提供了重要的理论连接点。
唐宗海称大黄为"治呕血之圣药"，这一论断在今天的临床实践中已得到充分证实。现代药理研究发现，大黄中的鞣质成分具有收敛止血作用，大黄素和大黄酚能促进血小板聚集和黏附，缩短凝血时间。同时，大黄还具有保护胃黏膜、抑制胃蛋白酶活性、促进胃肠蠕动（有利于排出胃肠道积血，减少氨的吸收，预防肝性脑病）等作用。但大黄毕竟为苦寒攻下之品，脾胃虚寒、气血两虚者当慎用或配伍使用。唐宗海强调"审其虚实，不可一概用之"，即使在今天仍然具有重要的临床指导意义。