三部九候论学习笔记
倪海厦黄帝内经讲解 - 第二十篇 三部九候论
一、讲座核心思想
本篇讲解《黄帝内经·三部九候论》的核心内容，系统阐述中医脉诊的高级理论——三部九候诊法。通过分析人体上、中、下三部的九个脉动位置，揭示天人相应的诊断原理，为判断疾病轻重、预测生死提供系统方法。
核心观点：
- 三部九候： 人体分为上、中、下三部，每部各有天、地、人三候，共九处脉动位置
- 天人相应： 九候对应天地九方，反映人体与自然环境的相应关系
- 脉象均匀： 九候脉象相似、均匀为正常，不均匀则为病态
- 决生死： 通过九候脉象的调和与否判断疾病预后与生死
- 整体诊断： 不局限于寸口脉，全面检查全身脉气状态
二、三部九候之脉理论
九候脉的分布位置
三部九候将人体分为上、中、下三部，每部各有天、地、人三候：
- 上部（头面）：
- 天候： 额角动脉（胆经悬厘、曲鬓） - 少阳脉气
- 地候： 人迎脉（喉咙两侧） - 胃经脉气
- 人候： 耳前动脉（三焦脉气） - 少阳三焦脉
- 中部（上肢）：
- 天候： 肺经位置（肺气所在）
- 地候： 合谷穴位置（大肠脉气）
- 人候： 神门穴位置（心经脉气）
- 下部（下肢）：
- 肝经太冲： 肝经脉气
- 肾经太溪： 肾经脉气
- 胃经冲阳： 胃经脉气（一般以此为主要检查点）
九候脉的诊断意义
1. 额角脉（天候）
- 位置： 胆经悬厘、曲鬓附近
- 意义： 反映头部精气，特别是耳目之气
- 诊断： 耳聋耳鸣时此脉异常，脉大为实症，脉小为虚症
- 治疗： 耳门、听宫、听会等穴位治疗
2. 人迎脉（地候）
- 位置： 喉咙两侧胃经所行之处
- 意义： 胃气强弱的重要指标
- 诊断： 脉大为胃实，脉小为胃虚
- 治疗： 胃实扎内庭，胃虚扎解溪
3. 耳前脉（人候）
- 位置： 耳朵前少阳三焦脉
- 意义： 反映三焦气化功能
- 诊断： 与胆经、胃经脉象协调性判断
"人身伤有三部九候的脉，我们看174页，为什么有三部九候的脉？这就是天地有四季，我们有方位，那方位呢？天分九也，九也就是我们有八个方位，人站在中间，有东、东南、西南、正南、西南、西、西北、正北、东北、中间，天地之间有九个方向，所以，我们人有九个脉的地方。"
三、三部九候之死与诊断
生死判断原则
岐伯指出：生者为顺，死者为逆相克。判断生死的关键在于形、神、脉的协调性：
- 形盛脉小： 体格高大壮实但脉象细小 - 危险（短气）
- 形瘦脉大： 身体瘦小但脉象洪大 - 胸中多阳，多气则死
- 形脉相合： 外形与脉象相称、相生 - 吉兆
九候脉的凶兆
1. 脉气消失
以下脉位消失为危险信号：
- 冲阳脉消失： 胃气绝
- 太溪脉消失： 肾气绝
- 人迎脉消失： 胃气绝
- 经渠脉消失： 肺气绝
2. 脉象不协调
- 上下左右不相似： 各脉跳动不一致
- 不可数者： 脉率混乱，找不出规律
- 有的快有的慢： 气机不协调的危重表现
3. 目眶内陷
重要体征： 凡是目眶、眼眶内陷的都是危症，因为胃气没了。整个眼眶由胃经主管，眼眶内陷标志胃气衰竭。
诊断要点：
- 独大者病： 九候中一个脉特别大
- 独急者病： 一个脉跳得特别急
- 独迟者病： 一个脉跳得特别慢
- 陷下者病： 脉位沉陷不起
- 均匀为常： 九候脉象相似、速度相同为正常
四、案例：脚外踝骨判疾病
《内经》独特诊断法
《黄帝内经》记载了一种独特的脚部诊断方法，通过弹击外踝骨观察反应判断健康状况：
- 操作方法： 左手压住膝盖上方五寸处，右手弹击外踝骨
- 正常反应： 弹击时左手有明显感应，且感应超过五寸以上
- 病态反应： 感应微弱或不超过五寸
- 死症： 完全没有反应
诊断标准
- 蠕蠕然者： 反应柔和有力，超过五寸 - 不病（健康）
- 浑浑然者： 反应昏沉混乱 - 病
- 徐徐然者： 反应迟缓 - 病
- 不能至五寸： 反应不超过五寸 - 病
- 弹之不应： 完全没有反应 - 死症
"以左手足上上去踝五寸按之，庶右手足当踝而弹之其应过五寸以上蠕蠕然者不病。其应疾中手浑浑然者病，中手徐徐然者病其应上不能至五寸，弹之不应者死。"
中部脉的危象
中部脉忽快忽慢
中部脉（肺经、心经、大肠经合谷穴）出现以下情况为死症：
- 时快时慢： 脉率不稳定
- 带而勾着： 脉象突然变成勾状，标志落脉（脉气下坠）
- 无规则变化： 找不到规律的变化模式
五、寒热病、水病、七诊
冬阴夏阳理论
根据九候脉象判断疾病性质与死亡时间：
- 纯阴脉： 九候脉皆细小微弱 - 阴症，主冬，半夜死
- 纯阳脉： 九候脉皆盛躁喘数 - 阳症，主夏，正午死
- 寒热病： 寒热交替 - 平旦死（早晨）
- 热中急热病： 中焦温热病 - 正午死
- 病风者： 风邪致病 - 日夕死（黄昏）
- 病水者： 水肿病 - 半夜死
脾脏脉的特殊性
时快时慢的脾脉
脉象时迟时急（时快时慢）对应脾脏问题，死亡时间在"日乘四季"：
- 辰时（7-9点）： 胃经当令
- 戌时（19-21点）： 心包经当令
- 丑时（1-3点）： 肝经当令
- 未时（13-15点）： 小肠经当令
这四个时辰是脾脏相关的时间，脾病易在这些时辰死亡。
形肉已脱的危象
重要原则： 如果病人"形肉已脱"（身体极度消瘦，皮包骨），即使九候脉象调和也是死症。相反，如果形肉不失（身体未极度消瘦），即使重病，九候脉顺也不会死。
临床意义： 形伤、神伤比脉象异常更危险，形神俱伤则无救。
七诊与似病非病
- 七诊： 七种特殊的脉象（与五实五虚不同）
- 似病非病： 如风邪表症、女子月经期、怀孕等出现的类似病症
- 鉴别要点： 孕妇会出现恶心等少阳症表现，但不是真病
六、缪刺法
眸刺法的定义
眸刺是一种特殊的针刺方法，用于治疗病邪不在正经、不在络脉、不在孙络的病症：
- 操作方法： 在十二经的井穴下针，放出少量血
- 辅助放血： 在四肢（特别是腿部）看到青筋的地方放血
- 适应症： 病在体表但不在经络系统内
缪刺法的临床应用
1. 病邪在"其邪之脉"
当病邪停留在"其邪之脉"（非正经非络脉的部位）时，使用眸刺法：
- 常规治疗无效： 既非胃经、胆经、脾经等正经病变
- 病位特殊： 病发不在经、络、孙络系统内
- 病程顽固： 病位固定，长期不变化
2. 瘦人病的治疗
对于身体瘦弱但病情固定的患者：
- 病程长久： 病情十年不变，没有进展
- 治疗原则： 按照正经方法治疗，寻找压痛点
- 具体操作： 沿经络寻找压痛点，下针或放血
"索其结络脉，剌出其血，以见通之那痛的地方，我们可以帮他刺，出血。一般来说，这种都是在筋络上面的病，在筋络上面的病。"
缪刺法的要点：
- 井穴放血： 十二经井穴是眸刺的首要位置
- 青筋放血： 四肢可见青筋处辅助放血
- 压痛点治疗： 沿经络寻找压痛点下针或放血
- 适应症局限： 仅用于病邪不在经络系统的特殊情况
七、核心要点总结
- 三部九候体系： 人体分上、中、下三部，每部有天、地、人三候，共九处脉动位置，对应天地九方
- 九候脉位置： 上部：额角脉（胆经）、人迎脉（胃经）、耳前脉（三焦）；中部：肺经、合谷、神门；下部：太冲、太溪、冲阳
- 诊断原则： 九候脉象相似、均匀为正常；独大、独急、独迟、陷下均为病态
- 生死判断： 形脉相合为吉，形盛脉小或形瘦脉大为凶；脉气消失（冲阳、太溪、人迎等）为危症
- 独特诊断法： 脚外踝骨弹击试验 - 反应超过五寸为健康，无反应为死症
- 死亡时间预测： 纯阴脉半夜死，纯阳脉正午死，寒热病平旦死，热中病正午死，风病黄昏死，水病半夜死
- 形肉重要性： 形肉已脱（皮包骨）即使脉调亦死；形肉不失即使重病也可救
- 缪刺法： 用于病邪不在经络系统的特殊情况，井穴放血结合四肢青筋放血
- 胃气根本： 目眶内陷为胃气绝的危象；眼眶由胃经主管，反映胃气状态
- 中部脉危象： 中部脉（肺、心、大肠）时快时慢或带而勾着为死症
- 七诊概念： 七种特殊脉象，需与似病非病状态（如怀孕）鉴别
- 天人相应： 九候脉对应天地九方，体现中医"天人合一"的整体观念
八、进一步思考
《三部九候论》不仅提供了系统的全身脉诊方法，更体现了中医诊断学的整体观与系统性。与单纯依靠寸口脉的诊断相比，三部九候诊法要求医者全面检查患者全身脉气状态，避免"一叶障目"的诊断错误。
临床启示：
- 全面检查： 现代中医应恢复三部九候的全面诊察，不局限于寸口脉
- 早期预警： 九候脉的不均匀性可在疾病早期提供预警信号
- 预后判断： 通过九候脉的协调性判断疾病预后与治疗效果
- 个体化治疗： 根据不同脉候的异常选择针对性的经络治疗
- 预防思想： 通过脉象不均匀早期发现潜在问题，体现"治未病"思想
- 中西医结合： 三部九候诊法可与现代检查手段结合，提高诊断准确性
"无问其病，以平为期。你像这种情形的话，我们不需要问他里面的病是什么，你把它血脉调均匀就好了。你调到哪个地方有淤血，就把它调出来。"
本篇展现了《黄帝内经》诊断学的高级境界，强调通过调整全身气血平衡来治疗疾病，而不仅仅是针对具体病症。这种"以平为期"的治疗思想，对现代中医临床仍有重要指导意义。