第二十八篇 通评虚实论学习笔记
倪海厦黄帝内经讲座实录 - 虚实诊断与治疗要诀
一、讲座核心思想
《通评虚实论》的核心是系统探讨虚实辨证的理论与实践，详细阐述虚实的定义、辨别方法、诊断要点和治疗原则。本篇从足寒论虚入手，揭示肺虚足寒的生理病理机制，进一步扩展到天干地支计算生死、经虚络满脉诊、阴实死症判断、儿科病症诊断、阿是穴的形神理论等多个方面，形成完整的虚实辨证体系。
核心观点：
- 虚实定义： 邪气盛为实，精气夺为虚，重点在精气是否被夺而非单纯有无病邪
- 足寒论虚： 肺虚导致足寒，正常人脚面冷脚底热，末梢冷暖反映脏腑健康
- 天干地支应用： 结合五行生克与时令变化，计算疾病愈期与死期
- 脉诊精要： 经虚络满、阴实脉象的辨别与预后判断
- 阴实死症： 阴实为藏结块，几乎都是死症，症状特征明显
- 儿科诊断： 小儿病症的特殊诊断要点与预后判断
- 阿是穴理论： 形与神的区别，阿是穴应在经络上找压痛点而非单纯疼痛部位
- 病因分类： 富贵病、忧思病、风寒湿病的不同特点与治疗原则
二、虚实定义与足寒论虚
虚实正确定义
《黄帝内经》对虚实的定义有其深刻内涵：
- 实： 邪气很盛，病势来的很凶，如大便便秘七天不来，不断进食导致邪气实
- 虚： 精气被夺，人的精气受了伤害，如便秘实邪导致正气损伤
- 关键点： 不是单纯有病为虚，而是精气被夺才为虚，这是真正的虚实定义
肺虚足寒理论
正常人脚部特征：
- 脚面（阳经）： 膀胱经、胆经、胃经（足三阳）所在，正常人是冷的
- 脚底（阴经）： 肾经所在，正常人是热的
- 生理原理： 阳潜于阴，肺气主肃降，天阳之气降于脚底
- 阴阳分布： 表寒里热，外面是冰的，里面是热的，这是常人特征
肺虚足寒机制：
当肺气虚时，热气无法下达，脚就冷掉。脚部是阴阳交汇的末梢，身体有病时末梢最敏感：
- 小朋友一感冒脚就冷掉
- 病之初始从末梢开始
- 冷到骨头里面表示病情加重
- 心脏病患者会感觉冷从骨头里面冷出来
- 冷不断往上走，走到身上就死掉
"正常人脚，上面是冷的，脚底是热的，这是常人。为什么？就是肺气，因为这个肺气在这边，心脏在中间。肺气是主宿降，所以天阳的气一直降降，降到脚上面去，而天是寒。所以人呢，应该是表寒里热，你这个外面是冰的，里面是热的，这就是常人肺气主宿降。"
足寒诊断价值：
- 病之初诊： 末梢冷暖反映脏腑功能，初症即现
- 病情判断： 冷到骨头表示病情加重
- 预后预测： 冷从骨头里冷出并往上走是危重症
- 儿科应用： 小儿生病最先表现就是脚冷
三、天干地支算生死与五行生克
五行生克与时令关系
《黄帝内经》提出"非其时则生，当其时则死"的时令医学原则：
- 春季（木）： 肝病起病之时
- 冬季（水）： 水生木，肝病稳定状态
- 夏季（火）： 木生火，肝病痊愈时机
- 秋季（金）： 金克木，肝病死亡时节
天干地支计算生死
天干地支基础：
- 天干（10个）： 甲乙（木）、丙丁（火）、戊己（土）、庚辛（金）、壬癸（水）
- 地支（12个）： 寅卯（木）、巳午（火）、申酉（金）、亥子（水）、辰戌丑未（土）
- 循环周期： 天干10与地支12的最小公倍数是60，形成60天一循环
临床应用方法：
- 纯木日判断： 天干为甲乙，地支为寅卯（如甲寅、甲卯日）
- 肝病发病日： 纯木日病会加重，开始动手治疗
- 肝病愈期： 纯火日（天干丙丁，地支巳午）肝病会痊愈
- 肝病死期： 纯金日（天干庚辛，地支申酉）肝病可能死亡
- 时间细化： 可以精确到时，如火日中的火时为肝脏恢复正常时
"你如果有肝病，在起木，那个是木的日子的时候病会起来，你会看到病是会比较深，开始动手治疗的时候，到那个地支是四五，是火，那你日子再碰到丙丁是火日，纯火日的时候，你这两个结合在一起，就是火日，在火日的时候会痊愈，这就是诊断日子。"
临床验证案例
西医治疗对比验证：
- 肝病人在冬天（水）应该稳定，西医治疗一年反而恶化
- 病人不动（不治疗）反而不会死，治疗反而加速死亡
- 验证五行生克理论的临床价值
- 为选择治疗时机提供理论依据
四、经虚络满脉诊与阴实死症
重实定义与脉诊
重实： 大热病气热脉满，经脉已有热病再加上表症热，两个相加在一起。
经络皆实： 十二经络纯实症出现时，寸脉急而尺脉缓。
经虚络满脉象辨别
脉诊原则：
- 寸脉（阳）： 代表经络、表、上身
- 尺脉（阴）： 代表内脏、里、下身
- 经与络： 寸脉为经，尺脉部分为络
- 阴阳推理： 掌握阴阳原则可以推理诊断
具体脉象：
- 络气不足，经气有余： 脉口热（大）而尺寒（小）
- 经虚络满： 脉口涩（小）而尺脉大
- 脉气方向： 滑脉顺行（生），涩脉逆流（死）
阴实死症诊断
阴实定义与特征
阴实： 藏（脏腑）可满不可实，实即结块。如谷仓面粉受潮结块。
症状特征：
- 手脚冰冷，头面身体热（阴阳相反）
- 阳亢现象：24小时不睡觉，无法平躺
- 胃气绝：开始打嗝（死兆）
- 脉实满而硬
阴实预后判断：
- 春秋则生： 阳气不太旺盛时可能存活
- 冬夏则死： 阳气最弱（冬）和最强（夏）时危险
- 死症脉象： 脉浮而涩，涩而身有热者死（阳脱）
- 手脚温度： 手脚温热则生，手脚冷则死（大原则）
"因为中医的辩证里面，如果出现阴实的症几乎都是死症。如果说我们身体里面肚脐，比如说肝脏，肝本身是阴，阴可满不可实。如果是实的时候，好，就好像我刚刚讲的，该面粉在仓库里面是正常，现在遇到潮湿，受潮了一块一块硬梆梆的。"
重虚诊断
重虚： 寸脉和尺脉都虚，虚上加虚。
- 气虚表现： 讲话无常，前后不搭，突然转换话题
- 尺虚表现： 下阳虚，步履蹒跚，不能好好走路
- 阳虚治疗： 补阳而非滋阴，阳回阴自回
五、儿科病症诊断要点
小儿热病诊断
诊断原则：
- 脉正合： 发烧脉大，脸色红润 → 好治
- 脉色不合： 脸色发青，脉红大发烧 → 不好治
- 关键指标： 手足温则生，寒则死
- 小儿脉诊： 一个指头按压，不是三指
乳子（未断奶小儿）病症：
- 热病脉悬小： 本来应红大却变小，不好
- 中风发热： 喘鸣肩息（靠动肩膀呼吸）
- 脉实大而缓： 有胃气，可治
- 脉太急： 无胃气，危险
下痢与血便诊断
下痢带血：
- 身热则死： 阳要绝，逆症
- 寒则生： 失血本应冷，冷是相生
- 脉象： 悬涩者死，滑大者生
下痢带白沫：
- 脉沉则生： 阴虚应得沉脉
- 脉浮则死： 阴虚得浮脉（阳脉）危险
- 胃气判断： 滑大有胃气则生，悬涩无胃气则死
癫疾与消渴诊断
癫疾（脑病）：
- 脉博大而滑： 阳亢在上，可治，一段时间会好
- 脉小而坚急： 长肿瘤在内，死不治
- 虚实判断： 虚症可治，实症（长东西）则死
消渴（糖尿病）：
- 症状： 口渴喝水不止渴，饥饿吃东西不止饥
- 脉实大： 脉症相合，病久也可治
- 脉悬小： 阳已绝，病久不可治
- 治疗希望： 脉大者可治好，脉小者危险
"这个消瘅，这种虚实如何？我们这个糖尿病的这个消瘅三阳节，阳节的全热症就是所谓的糖尿病，消瘅，就是常常病人口渴喝水喝了不能止渴，吃东西吃的好，不能止饥，一直在饿，一直在吃东西。"
六、阿是穴形神理论与针灸治疗
阿是穴的形与神区别
倪海厦医生强调孙思邈阿是穴理论的精髓：
- 形（错误理解）： 肩膀痛就扎肩膀疼痛部位
- 神（正确理解）： 在相关经络上找压痛点下针
- 原理： 肺主皮毛，肠痈（化脓）可在肺经上找压痛点
- 方法： 在肺经（侠白→尺泽→孔最→列缺→经渠→太渊→鱼际→少商）上找压痛点
针灸治疗原则
痈疽（化脓）治疗：
- 诊断： 皮肤中间热、四周冷 → 底下化脓
- 针灸原则： 手不过肘，足不过膝（远取穴）
- 取穴： 手太阴肺经3穴，足阳明胃经2穴
- 原理： 肺主皮毛，从肺经可查底下病变
奇穴来源与应用：
- 董景昌案例： 不识字但奇穴多，家传经验
- 肝病奇穴： 在肝经上找压痛点（前后三点）
- 胆结石： 阳陵泉下一寸（胆石点）附近找压痛点
- 肾结石： 太溪穴周围用圆头工具找压痛点
- 灵活应用： 因病制宜，没有固定穴位
病因分类与治疗
三类主要病因：
- 富贵病（甘肥贵人）： 吃得太好，内发病，如消渴、昏倒、偏枯
- 忧思病（暴忧之病）： 个性操劳，过忧，如隔塞闭绝、上下不通
- 风寒湿病： 关节肿痛，走路困难，需去风、去寒、去湿
"我们一般为什么说过去孙思邈，唐朝的孙思邈他说这个阿是穴，阿是穴的形一般现在中医很多就用形，我这里肩膀痛，就扎那里就是阿是，这个是形，不是神。神是什么呢？比如说我们有肠子有肠痈，为什么会去皮肤下游，有化脓，为什么会去找肺经？因为肺主皮毛。"
脏腑关系与治疗思路
五脏不平衡来自六腑闭塞，脏与腑相通靠三焦：
- 治脏常治腑，保持大小便通畅、胃口均匀、能睡觉
- 头痛、耳鸣、九窍不利都是肠胃所生
- 治疗头痛可下胃经的中脘穴（胃气上升至头面）
- 腹部无问题则无脏病
七、核心要点总结
- 虚实正确定义： 邪气盛为实，精气夺为虚，重点在精气是否被夺
- 足寒论虚： 肺虚导致足寒，末梢冷暖反映脏腑功能，是病之初诊关键
- 天干地支应用： 结合五行生克计算疾病愈期与死期，验证中医时令医学价值
- 脉诊精要： 经虚络满、阴实脉象的辨别，滑脉顺行生，涩脉逆流死
- 阴实死症： 藏结块为阴实，几乎都是死症，手脚冷热是判断关键
- 儿科诊断： 小儿病症特殊，手足温则生、寒则死是基本原则
- 阿是穴理论： 形与神区别，应在经络上找压痛点而非单纯疼痛部位
- 病因分类： 富贵病、忧思病、风寒湿病各有特点，治疗原则不同
- 脏腑关系： 脏病来自腑塞，保持大小便通畅是预防脏病关键
- 治疗时机： 五行生克决定治疗最佳时机，验证西医治疗局限性
八、进一步思考
《通评虚实论》不仅提供了丰富的诊断技术和治疗原则，更揭示了中医系统思维的整体性与实践性。将天文学（天干地支）、地理学（五行方位）、时间医学（时令生克）、人体生理（阴阳分布）等多维度知识整合，形成完整的诊疗体系。
现代医学启示：
- 整体诊断： 结合末梢冷暖、脉象、时令、五行等多因素综合判断
- 预防医学： 从足寒等初症及早发现疾病，实现早期干预
- 个体化医疗： 根据天干地支、五行体质制定个性化治疗方案
- 治疗时机： 时令医学为选择最佳治疗时机提供理论依据
- 医学教育： 培养医生整体思维和推理能力，而非单纯记忆穴位药方
- 中西医结合： 中医整体观与西医局部治疗可互补，验证中医理论价值
- 患者教育： 让患者了解足寒等初症意义，提高健康自检能力
- 科研方向： 天干地支与疾病愈期的相关性值得现代研究验证
本篇内容体现了中医"天人相应"的核心思想，将人体健康置于宇宙大系统中考量。这种宏观与微观结合、时间与空间统一、生理与心理兼顾的医学模式，对现代医学过度 specialization 的趋势提供了重要的平衡和补充，展现了中医智慧的深度和广度。