举痛论学习笔记
《黄帝内经》第三十九篇 - 倪海厦讲座整理
一、讲座核心思想
本次讲座深入探讨《黄帝内经》第三十九篇举痛论，系统阐述了五脏卒痛的理论基础、寒痛病理机制、痛症诊断方法以及情志九气病因。核心思想是揭示痛症的病因本质多为寒邪，通过望闻问切四诊合参可以准确判断痛症类型与病因，为临床治疗提供理论指导。
核心观点：
- 五脏卒痛的病因十之八九为寒邪所致，热痛极为罕见
- 痛症诊断需结合脉象位置（脉内与脉外）、按诊反应（喜按与拒按）
- 望诊颜色可初步判断病性：青黑主痛、黄赤主热、白主寒
- 触诊（腹诊、背诊）是发现痛点的直接方法，阿是穴由此而来
- 九气（怒喜悲恐寒炅惊劳思）是情志致病的重要病因
- 明医（明白之医）重于名医，诊断需明确病因病理过程
二、五脏卒痛理论体系
痛症的根本病因
举痛论的核心观点：绝大多数痛症由寒邪引起，热痛极为罕见且特定条件下发生（久劳过热）。寒邪致痛的机制包括：
- 寒则缩： 寒邪使血管收缩，血流减缓，气血不通则痛
- 寒热相搏： 寒气侵入血脉，与血中热气相搏，脉胀满而痛
- 阳气受阻： 寒邪阻隔阳气，阴气积聚，脏腑功能紊乱
- 气血瘀滞： 寒凝血瘀，气血不能正常运行，形成痛症
痛症分类与诊断要点
根据寒邪位置的痛症分类
- 脉外之痛： 寒气在血脉之外，病人卷缩，脉速，痛可因热缓解
- 脉内之痛： 寒气侵入血脉之内，寒热相搏，脉胀满，痛不可按
- 浅层之痛： 寒气在肠胃之间、膜原之下，按之痛止（需热手）
- 深层之痛： 寒气在侠脊之脉、冲脉、五脏，按之无效或加重
"经脉流行不止，循环不周，这是正常，我们人的一个常态是不断的循环，只往前不往后的，一直这样循环，只前进不往后，所以我们一直从出生一直到老不会往后走...如果一逆着走就是病态，气逆就是病态。"
痛症的按诊反应：
- 喜按之痛： 寒气在浅表（肠胃之间），按之血气散，痛止
- 拒按之痛： 寒热相搏在血脉之内，按之更痛（如痛风）
- 按之无效： 寒气在深部（侠脊之脉、五脏），按不到病位
- 动悸之痛： 寒气在冲脉，腹诊可摸到动悸，对应不同脏腑
三、寒痛病理机制详解
寒邪入侵的八种病理类型
举痛论详细列举了寒邪入侵不同部位产生的八种痛症病理机制：
八种寒痛病理机制
- 肠胃间寒痛： 寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之痛止（需热手）
- 侠脊脉寒痛： 寒气客于侠脊之脉（督脉旁），病位深，按之无效
- 冲脉寒痛： 寒气客于冲脉（起于关元），脉不通则喘动应手，腹诊可发现动悸
- 背俞寒痛： 寒气客于背俞，血脉泣滞，血虚生痛，按之减缓
- 厥阴脉寒痛： 寒气客于厥阴脉，络阴器，系于肝，胁肋与少腹痛
- 阴股寒痛： 寒气客于阴股，上及少腹，血泣相引，腹痛引阴股
- 小肠膜原寒痛： 寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，宿昔成积（肿瘤成因）
- 五脏寒痛： 寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，卒然痛死
动悸诊断的脏腑对应
腹诊发现动悸（喘动应手）的脏腑定位法则：
- 肚脐左侧动悸： 肝脏受影响
- 肚脐下方动悸： 心脏受影响
- 肚脐周围动悸： 脾脏受影响
- 肚脐右侧动悸： 肺脏受影响
- 肚脐上方动悸： 肾脏受影响
"寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，所以宿昔而成积。好，所有的肿瘤肌瘤也就累积的东西，跟小肠还有关系，所以常常在治症的时候一直在瞧小肠，因为那是生命的源头。"
四、望诊与触诊诊断方法
望诊颜色诊断法
五色望诊要诀
- 黄赤之色： 热症表现，面色或身体出现黄赤颜色
- 白微之色： 寒症表现，面色苍白或身体白净
- 青黑之色： 痛症表现，面色或身体出现青黑色
- 颜色分布： 观察颜色出现的具体部位，对应相应脏腑
- 颜色深浅： 颜色深浅反映病情的轻重程度
触诊（扪诊）诊断法
背部触诊诊断要点
- 正常状态： 背部膀胱经肌肉突起，脊椎骨沉在中间不易摸到
- 病理状态： 膀胱经经气衰弱，肌肉塌陷，脊椎骨突显
- 阳气判断： 脊椎骨突起程度反映阳气虚衰程度
- 痛点查找： 沿经脉循行按压，查找压痛点（阿是穴）
- 经气评估： 肌肉饱满度反映经气充盛程度
阿是穴诊断原理
触诊找到的压痛点即为阿是穴，这是中医诊断与治疗的重要方法：
- 经脉诊断： 痛点所在经脉反映相应脏腑病变
- 病位定位： 痛点位置直接指示病变部位
- 病情评估： 疼痛程度反映病情轻重
- 治疗靶点： 阿是穴既是诊断点也是治疗点
"视而可见，眼睛看得到是望诊，扪而可知，你切脉，望闻问切最早，视诊被从这里给它出来，望闻问切大家都知道最早是来自《黄帝内经》这一段，我们要眼睛看、耳朵听、嘴巴问、手去摸脉。"
五、九气情志病因理论
九气致病的核心理论
《黄帝内经》提出"百病生于气"的观点，九种情志变化导致气机紊乱，产生相应病症：
九气致病机制
- 怒则气上： 发怒使肝气上逆，严重可致呕血，下虚则腹泻
- 喜则气缓： 喜乐使气和志达，但过喜伤心，需保持平常心
- 悲则气消： 悲伤过度伤肺，影响心脏，上焦不通，荣卫不散
- 恐则气下： 恐惧伤肾，肺气不降，上焦闭，下焦胀，气不行
- 寒则气收： 寒邪使腠理闭，气不行，气收
- 炅则气泄： 热邪使腠理开，荣卫通，汗大泄，气泄
- 惊则气乱： 受惊使心无所倚，神无所归，虑无所定，气乱
- 劳则气耗： 过劳使喘息汗出，内外皆越，气耗
- 思则气结： 思虑过度使心有所存，神有所归，正气留而不行，气结
情志相胜治疗原理
运用五行相克原理进行情志治疗：
- 思胜恐： 通过引导思念战胜恐惧（思念过去美好事物）
- 喜胜忧： 通过制造喜乐情绪战胜忧愁
- 临床应用： 劝导病人转移注意力，调整情绪状态
- 心理疏导： 了解恐惧根源，针对性地进行心理干预
"悲你要一个整体的观念的话就很容易记，肺和心在胸部上面我们统称为阳，膈以下的我们统称为阴。所以人上面是阳下面是阴，但是我们这个是我们从上面外面看，里面不是这样，里面是阳往下降，阴往上升的。"
六、临床诊断与治疗思路
诊断流程与要点
痛症四诊合参诊断流程
- 问诊： 询问疼痛性质、部位、持续时间、诱发因素、缓解方式
- 望诊： 观察面色、舌苔、身体颜色、疼痛部位外观
- 切诊： 脉诊判断寒热虚实，按诊检查压痛、喜按拒按
- 闻诊： 听声音、闻气味辅助判断
- 综合分析： 结合四诊信息，判断寒热属性、病位深浅、病因类型
治疗原则与策略
基于寒痛理论的治疗思路
- 温阳散寒： 绝大多数痛症需用温热药物散寒止痛
- 活血通络： 针对血瘀痛症，使用活血化瘀药物
- 调理气机： 针对情志致痛，调理气机，疏肝理气
- 针灸配合： 针刺阿是穴、相关经络穴位，灸法温通
- 心理疏导： 针对情志病因，进行心理治疗与情绪疏导
明医与名医的区别
举痛论强调要做明医（明白的医生）而非单纯追求名医：
- 明白病理： 清楚疾病发生发展的全过程
- 明确诊断： 准确判断病因、病位、病性、病势
- 明确治疗： 知道治疗能达到什么程度，如何实现
- 明辨是非： 能够辨别医学理论的真伪与有效性
- 临床意义： 追求医术的明白透彻，而非单纯的名声
七、核心要点总结
- 寒痛本质： 绝大多数痛症由寒邪引起，热痛极为罕见（仅久劳过热）
- 诊断分类： 根据寒邪位置分为脉外、脉内、浅层、深层四种痛症
- 按诊反应： 喜按、拒按、按之无效、动悸四种按诊反应对应不同病理
- 望诊要诀： 青黑主痛、黄赤主热、白主寒的五色诊断法则
- 触诊方法： 背部触诊评估阳气盛衰，痛点查找确定阿是穴
- 九气病因： 怒喜悲恐寒炅惊劳思九种情志变化导致气机紊乱致病
- 动悸定位： 腹部动悸的脏腑对应关系：左肝、下心、中脾、右肺、上肾
- 肿瘤成因： 寒气客于小肠膜原，血泣不得注于大经，宿昔成积
- 明医理念： 追求医术的明白透彻，清楚疾病全过程与治疗界限
- 治疗核心： 以温阳散寒为主，配合活血通络、调理气机、心理疏导
八、进一步思考
举痛论不仅系统阐述了痛症的诊断与治疗理论，更揭示了中医整体观与病因病机学的深度。通过将痛症与寒邪、情志、气机等宏观因素相联系，构建了完整的痛症理论体系，为临床实践提供了坚实的理论指导。
理论扩展与应用：
- 现代痛症治疗： 将寒痛理论应用于现代疼痛医学，提供中医视角
- 心理生理联系： 深入研究九气理论与现代心身医学的关系
- 诊断技术创新： 开发基于触诊、望诊的客观化诊断工具
- 肿瘤防治： 从小肠热源理论出发，探索肿瘤预防与早期干预
- 中西医结合： 将中医痛症理论与现代疼痛机制研究相结合
- 医学教育： 强调明医培养理念，注重病理过程理解而非单纯知识记忆
- 健康管理： 应用九气理论进行情绪管理与疾病预防
"我们要做个明医，明白的医生，不一定要做这个名医，但是一定要做这个明医，心里要很清楚，你可以做到什么程度，心里很清楚这个过程，病发生的过程。"