痰饮咳嗽病脉证并治第十二学习笔记

金匮要略第十二篇 - 痰饮病的分类、诊断与治疗

原文来源: 倪海厦金匮要略讲座录音整理

核心主题: 痰饮病的分类、症状表现、诊断方法与治疗方剂

主要内容: 痰饮、悬饮、溢饮、支饮的区分,苓桂术甘汤、十枣汤、小青龙汤、大青龙汤、木防己汤等方剂的应用,临床经验分享

关键词: 痰饮, 悬饮, 溢饮, 支饮, 苓桂术甘汤, 十枣汤, 小青龙汤, 大青龙汤, 木防己汤, 甘遂半夏汤, 中医经方

一、痰饮病概述

痰饮咳嗽病脉证并治第十二主要讨论饮病的分类、诊断与治疗。饮病是指水液代谢失常,停聚于体内某些部位所形成的病证。倪师强调,饮病的治疗原则是"温阳利水",用温热药来化水。

饮病的四种分类:

  • 痰饮: 水走肠间,沥沥有声,其人素盛今瘦
  • 悬饮: 饮后水流在胁下,咳唾引痛
  • 溢饮: 饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重
  • 支饮: 咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿

"我们每个人呢,多多少少难免都有一点'饮',这个'饮'就是水饮。那平常呢,我们为什么要去多做练功夫?多劳力工作多做一些运动?就是运动出汗的话,这个'饮'就会排掉。"

二、饮病的诊断与辨证

水在五脏的症状表现

  • 水在心: 心下坚筑,短气,恶水不欲饮 → 茯苓杏仁甘草汤
  • 水在肺: 吐涎沫,欲饮水 → 肺中有水
  • 水在脾: 少气身重 → 脾脏有水
  • 水在肝: 胁下支满,嚏而痛 → 肝脏有水
  • 水在肾: 心下悸 → 肾脏有水

留饮与伏饮的区别

留饮的特征

  • 心下有留饮:其人背寒冷如掌大
  • 胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已
  • 胸中有留饮:其人短气而渴,四肢历节痛
  • 脉沉者为有留饮

伏饮的特征

  • 膈上病痰,满喘咳吐
  • 发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤
  • 伏饮比留饮更深一层,潜伏在体内
  • 平时无症状,一旦感冒就表现严重

三、主要治疗方剂详解

1. 苓桂术甘汤

主治: 心下有痰饮,胸胁支满,目眩

组成: 茯苓三两、桂枝三两、白术三两、甘草二两

应用: 治疗中耳不平衡、头昏眩、神经衰弱、心脏肥大、精神病患晕眩、耳聋伴晕眩等。倪师解释为横膈膜有水导致的平衡失调。

"头会昏的原因呢,是因为,你把这个天平,这个标志,法院的公平标志,把他放到人体上面来。这个基座呢,就在横膈膜的地方。当我们有水饮停在横膈膜这个地方的时候,这个水一晃动一下,上面是不是就会不平衡哪!"

2. 甘遂半夏汤

主治: 病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满(留饮)

组成: 甘遂三枚、半夏十二枚、芍药五枚、甘草如指大一枚

应用: 治疗肋间积水,病人可以平躺。与十枣汤的区别在于十枣汤病人不能平躺。

3. 十枣汤

主治: 悬饮内痛,咳家其脉弦

组成: 芫花、甘遂、大戟各等分,肥大枣十枚

应用: 治疗肺底下有水,病人不能平躺。倪师强调这是治疗肺癌积水等危急情况的重要方剂。

"比如说我们治疗肺癌的时候,他的状况都很好啊,但突然一下,肺里面有积水,你要瞬间把水排掉,那你在里面怀疑犹豫,你怀疑犹豫的时候,这个水就会滋养癌症,一下癌症就扩散了。就得要瞬间一下把水排掉,这个十枣汤进去的话,三个小时那些水就全部清光光了。"

4. 大小青龙汤

大青龙汤: 治疗溢饮,肺热有表寒,舌苔黄,口渴

小青龙汤: 治疗溢饮,肺寒有表寒,舌苔白,不渴

区别: 大青龙汤里热外寒,小青龙汤里寒外寒

5. 木防己汤

主治: 膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色熏黑,其脉沉紧

组成: 木防己、桂枝各三两,人参四两,石膏如鸡子大十二枚

应用: 治疗心脏病、心脏瓣膜问题、腹水。关键鉴别点是面色黎黑但胃口好。

四、其他重要方剂

1. 泽泻汤

主治: 心下有支饮,其人苦冒眩

组成: 泽泻五两,白术二两

应用: 脾脏有水,左肋痛,眼前发黑。与苓桂术甘汤、五苓散等晕眩方剂相鉴别。

2. 厚朴大黄汤

主治: 支饮胸满者

组成: 厚朴一尺,大黄六两,枳实四枚

应用: 实质是小承气汤,重用厚朴。治疗因下焦便秘导致的支饮胸满。

3. 葶苈大枣泻肺汤

主治: 支饮不得息

应用: 肺热盛,非常燥热的情况。治疗肺痈、支饮呼吸困难。

4. 己椒苈黄丸

主治: 腹满,口舌干燥,此肠间有水气

组成: 防己、椒目、葶苈、大黄各一两

应用: 治疗便秘惊吓后水与糟粕分离,水渗到大肠外面。必须用丸剂才能攻出。

5. 五苓散

主治: 瘦人脐下有悸,吐涎沫,而癫眩

应用: 温阳利水的基础方。治疗口渴小便不利的头痛、小儿口水多、癫痫见水即发等。

五、小青龙汤变证与加减

本虚之人服小青龙汤后的变证处理

  1. 气上冲: 多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽 → 桂苓五味甘草汤
  2. 咳满加重: 冲气即低,而反更咳,胸满者 → 苓甘五味姜辛汤(去桂加干姜细辛)
  3. 支饮复发: 咳满即止,而冲气复发,渴反止者为支饮 → 苓甘五味姜辛半夏汤
  4. 形肿: 水去呕止,其人形肿者 → 苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤
  5. 胃热上冲: 若面热如醉,此为胃热上冲薰其面 → 苓甘五味加姜辛夏杏大黄汤

重要原则:

  • 血虚之人不可用麻黄发汗,会伤津液导致昏厥
  • 杏仁与麻黄等量使用,麻黄就不会出问题
  • 久病必有淤、有宿食、有伏热,治疗时需考虑

六、核心要点总结

七、进一步思考与实践

痰饮咳嗽病脉证并治第十二不仅提供了饮病的系统分类和治疗方法,更体现了中医辨证论治的精髓。通过倪师的讲解,我们了解到饮病治疗的复杂性和临床应用的灵活性。

临床应用要点:

  • 精准辨证: 根据症状、体征、脉象综合判断饮停部位
  • 方剂选择: 根据饮的类型和病位选择合适的方剂
  • 峻剂如十枣汤、甘遂半夏汤需谨慎控制剂量
  • 变证处理: 熟悉小青龙汤变证的系列处理方法
  • 预防为主: 通过运动、适当饮水习惯预防饮病发生

"中医最难的是什么?就是很多症状很雷同,我们按照辨证来论治,所以没有看到病人的时候,会有误差,因为病人陈述的,不见得是你想要的。有的时候病人讲的我根本听不懂他在讲什么,我就自己去摸脉把它查出来。"