疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八

《金匮要略》第十八篇 — 化脓性疾病的诊断与经方治疗

原文来源:倪海厦《金匮要略》第十八篇讲座

核心主题:疮痈、肠痈(急慢性盲肠炎)与浸淫疮的诊断与治疗

主要内容:脓的诊断方法、阳和汤、仙方活命饮、大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散、排脓散、排脓汤、王不留行散、黄连粉

关键词:疮痈、肠痈、化脓、阑尾炎、大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散、浸淫疮

一、讲座核心思想

本篇是《金匮要略》第十八篇,系统讲解疮痈(体表及内脏化脓)肠痈(急慢性盲肠炎)以及浸淫疮(皮肤侵蚀性疮病)的脉证诊断与经方治疗。张仲景以脉证相合为核心,倪师结合大量临床案例,将古典经方与现代疾病对应,展示经方中医治疗化脓性疾病的独特优势。

本篇核心诊断原则:

  • 脉浮数 + 怕冷 + 局部痛点 → 该处即将化脓,须发其痈
  • 手摸患处:热者为有脓,不热者为无脓——张仲景的简便诊断法
  • 脓已破裂:原来剧痛突然消失,局部皮肤仍烫,即化脓破裂须急处理
  • 病势判断:由身体往四肢走为顺(好转),由四肢往身体走为逆(加重)

二、痈脓的诊断方法

条辨:浮数脉与痈的关系

原文:诸浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈。

脉浮数本应发热(表证),若反而怕冷,且有固定痛处,则该处正在化脓。痛是因为局部压力不断增大,一旦破裂压力释放,痛感立刻消失——此时外观似好转,实则危险加剧。

张仲景诊脓法:以手诊热

原文:师曰:诸痈肿,欲知有脓无脓,以手掩肿上,热者为有脓,不热者为无脓。

适用于全身所有化脓部位:腹膜炎(阑尾破裂、胆破裂)、肝脓疡、乳房硬块、喉咙肿物等。手摸局部是烫的,周围皮肤是冷的,即已化脓。

"你用手去摸他,一摸是烫的,旁边是冰的,就这个地方烫的,张仲景说:里面化脓了。"——倪海厦

典型临床案例

三、痈脓的治疗方剂

3.1 阳和汤(脑脓疡首选)

阳和汤组成

麻黄3钱、炮姜3片、熟地1两、鹿角胶3钱、肉桂3钱(冲服1钱)

寒重时加附子。六碗水煮两碗,服前冲肉桂。

专门用于脑脓疡(脑内化脓)。鹿角生于头顶,为督脉之余,能透入脑部,引药直达病所。平常体表痈脓不用此方,脑内化脓方为首选。

3.2 仙方活命饮(排脓消痈,治乳癌硬块)

仙方活命饮组成

乳香、没药各2钱,炙甲片5钱,皂角刺3钱,防风1钱,大贝4钱,生草2钱,归尾2钱,生黄芪3钱,赤芍3钱,银花3钱

排脓加白芷(重用)。水煎服,即日止痛,脓成自溃,未成即消。

仙方活命饮药理分析:

  • 乳香:化脓、消炎为主
  • 没药:止痛为主
  • 炙甲片(炙鳖甲):软坚散结
  • 皂角刺:发脓疡
  • 当归尾:活血化瘀
  • 贝母:去痰(中医认为肿块内有痰饮)
  • 白芷(加味):专门排脓,重用
  • 导引药:根据病灶位置调整主药(喉咙加防己、乳房加柴胡等)

可用于乳癌硬块——将恶性肿块逼到体表化脓排出。良性硬块表面光滑,恶性肿块表面粗糙如石头。

四、肠痈(急慢性盲肠炎)的辨治

4.1 急性肠痈——大黄牡丹皮汤(脓未成)

条辨:肠痈脓未成的脉证

原文:肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,如肿状,按之濡,时时发热,自汗出,反恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之。大黄牡丹皮汤主之。

脉迟紧 = 脓未成,用大黄牡丹皮汤攻下。脉洪数 = 脓已成,不可下。

大黄牡丹皮汤组成

大黄4钱,牡丹1钱,桃仁3钱,冬瓜仁3钱,芒硝2钱(冲服)

其余药6碗水煮2碗,分两次冲芒硝服用。有脓当下,无脓当下血。

大黄牡丹皮汤药理分析:

  • 大黄:攻坚,清除积滞
  • 牡丹皮:消瘀,清肠热
  • 桃仁:破血
  • 冬瓜仁:润肺津液(肺与大肠相表里),属仁剂
  • 芒硝:软坚攻下
  • 不用枳实、厚朴:避免宽肠影响药力,使药力直达阑尾

急性盲肠炎诊断要点

"那你如果说,病人躺在床上,你在煮药,那没事干哪,病人脚弯在那边对不对?很痛啊,你下针呢,针那个阑尾点。针一下去痛就没有了,哦,那脚就可以伸直了。"——倪海厦

4.2 慢性肠痈——薏苡附子败酱散(脓已成,阑尾堵塞)

条辨:肠痈脓已成的脉证

原文:肠痈者,少腹肿痞,按之即痛,如淋,小便自调,腹无积聚,身无热,脉数,此为腹内有痈脓,薏苡附子败酱散主之。

薏苡附子败酱散组成

薏仁60分,附子2分,败酱草5分

研末,取方寸匕,水二升煎减半顿服。小便当下。

薏苡附子败酱散药理:

  • 薏仁(重用):除湿,皮肤及腹部湿邪
  • 炮附子(轻量):温热,使肠道动起来,蠕动排出积滞
  • 败酱草:分解腐化积食,使其松动排出
  • 三药合用:温动 + 除湿 + 腐化 = 将宿食积滞排出

三方的使用区分:

  • 急性盲肠炎(脓未成):大黄牡丹皮汤
  • 慢性盲肠炎(阑尾堵塞):薏苡附子败酱散
  • 腹膜炎(破裂转腹膜炎):赤豆当归散(赤小豆发芽生用 + 当归生用)

薏苡附子败酱散还适用于:妇人肚脐出脓、阴部出脓、子宫残留物化脓、男性精宫发炎化脓等腹部脓疡。

五、亡血与金创的治疗

5.1 亡血的诊断

条辨:亡血的脉证鉴别

原文:问曰:寸口脉浮微而涩,然当亡血,若汗出,设不汗者云何?答曰:若身有疮,被刀斧所伤,亡血故也。

寸口脉微而涩 = 缺血失血。有汗出 → 内因亡血;无汗出 → 外伤(刀斧)失血。汗血同源——夺血者无汗,夺汗者无血。

5.2 王不留行散(金创药)

王不留行散组成

王不留行10分(八月八日采),蒴藋细叶10分(七月七日采),桑东南根白皮10分(三月三日采),甘草18分,川椒3分,黄芩2分,干姜2分,芍药2分,厚朴2分

桑根皮等前三味烧灰存性,各别杵筛合治为散,服方寸匕。小疮外敷,大疮内服,产后亦可服。

金创药,用于刀斧等金属器械造成的创伤。可内服外用。现今此方使用较少(蒴藋细叶市场难得)。

倪师简便伤口收敛法:蔗糖外敷。肺主皮毛属金,甜属土,土生金,故蔗糖可收口。切勿用盐(盐属水,水克火,会导致脓水流出)。

六、排脓散与排脓汤

6.1 排脓散(胃、肝脓疡)

排脓散组成

枳实16枚,芍药6分,桔梗2分

研末,取鸡子黄一枚,以药散与鸡黄相等揉和饮服,日一服。

用于胃化脓(表现为呕吐脓液)、肝脓疡(手摸肝区烫)、胰脏炎(脐左动悸,气上冲胸口)。

肝脓疡治疗方:

排脓散(枳实、芍药、桔梗)+ 柴胡3钱 + 黄芩3钱 + 甘草,六碗水煮二碗。服后大便会排出大量脓,摸诊局部逐渐变凉即为好转。

胰脏炎治疗方:

苓桂甘枣汤(茯苓5钱、桂枝3钱、甘草2钱、红枣10枚)+ 排脓散(枳实、芍药、桔梗)。胰脏炎若未彻底治愈,15-20年后易发展为胰脏癌。

6.2 排脓汤(肺、喉咙、舌化脓)

排脓汤组成

甘草2两,桔梗3两,生姜1两,大枣10枚

水三升,煮取一升,温服五合,日再服。

用于肺脓疡(咳出脓液)、喉癌(喉部化脓)、舌癌(舌部化脓溃烂)。以桔梗、甘草为基础方,可加开脾胃药、通大便药灵活运用。

"两个不同的排脓汤。排脓散用在胃以下的化脓,排脓汤用在肺、喉咙、舌的化脓。枳实收浊水、行气,在排脓处方中用得很多。"——倪海厦整理

七、浸淫疮与黄连粉

浸淫疮的定义与预后判断

原文:浸淫疮,从口流向四肢者,可治;从四肢流来入口者,不可治。

浸淫疮 = 皮肤上慢慢侵蚀身体的疮。不是单一病名,而是描述病势走向:

  • 由身体(口)向四肢扩散 → 可治(病势向外,好转)
  • 由四肢向身体(口)侵入 → 不可治(病势向内,加重)

此原则适用于所有疾病:针灸后疼痛由背部转向四肢 = 好转;病势由四肢向内走 = 加重(如破伤风、毒蛇咬伤)。

黄连粉(外用方,倪师寻得)

黄连1两,薏仁5钱,白术5钱,冬瓜仁3钱

打粉外用。原经文方缺,倪师从古籍中找回。

黄连粉药理分析:

  • 黄连:消炎镇痛
  • 薏仁:去皮肤湿邪
  • 白术:去肌肉内湿邪
  • 冬瓜仁:润肺,生新皮肤(长出的新皮肤光滑美观)
  • 四药合用:消炎 + 除湿 + 生新皮,外敷治疮

八、核心要点总结

九、进一步思考

本篇张仲景以"手摸诊热"作为化脓的诊断标准,充分体现了经方中医简明精准的临床思维。倪师将这一原则贯通于肝脓疡、胆脓、阑尾炎等现代疾病的诊治中,显示经方中医的高度适应性。

临床应用要点:

  • 阑尾炎处理顺序:先针阑尾穴(即时止痛)→ 再服大黄牡丹皮汤(消炎排脓)→ 小便淡黄时停药
  • 肝脓疡诊断:手摸肝区烫、周围冷,确诊化脓,用排脓散 + 柴胡、黄芩汤剂
  • 胰脏炎早治:脐左动悸气上冲为特征,苓桂甘枣汤合排脓散,防15-20年后癌变
  • 乳房硬块:仙方活命饮将硬块逼向体表化脓排出,良恶性均可应用
  • 伤口处理:蔗糖外敷收口(土生金,肺主皮毛),禁用盐(反致化水流脓)