本节讲解《金匮要略·痉湿暍病脉证治法第二》中第11条，论述痉病重症使用大承气汤治疗的证治。倪海厦老师指出，此证的本质是沼气回冲头部导致的无菌性脑膜炎，临床表现以角弓反张、卧不着席、脚挛急、口噤齘齿为特征。大承气汤通过攻下通腑，引浊气下行，使脑部压力得以缓解。
倪师强调，治疗脑膜炎共有三个经典处方：栝蒌桂枝汤（柔痉）、葛根汤（刚痉）、大承气汤（重症痉病）。大承气汤证是痉病中最重的一种。
痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。
痉病发作时，出现胸部胀满、口紧闭不能张开、身体向后反张不能平躺（角弓反张）、脚部痉挛拘急、牙齿咬紧叩击作响的症状，可以用大承气汤治疗。
大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳实五枚（炙） 芒硝三合
煎服法： 先煮枳实、厚朴，再下大黄，最后下芒硝融化即可。得下利即止后服。
"痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。"
倪海厦老师指出，大承气汤证的痉病本质是沼气回冲头部导致的无菌性脑膜炎。正常情况下，大肠中的浊气（沼气）应当从肛门排出，当便秘或肠道阻塞时，浊气无法下行，反而上冲入脑，刺激脑膜，引起角弓反张、口噤不开、脚挛急等一系列痉病表现。
这与西医的"无菌性脑膜炎"概念相吻合——没有细菌感染的脑膜炎症，而是由体内代谢废物（沼气）刺激脑膜所致。
大承气汤由大黄、厚朴、枳实、芒硝四味药组成：
厚朴和枳实不仅能促进肠道蠕动帮助排便，更重要的是能够宽肠产生津液，防止大黄芒硝攻下过猛导致肠道干燥腹痛。四药配合，既攻下又不伤津液。
大承气汤的煎煮顺序非常讲究：
得下利即止后服： 服药后一旦大便通畅，就停止服药，不可过服，以免伤正。
倪师强调，治疗脑膜炎只有三个处方：
"大承气汤证角弓反张、卧不着席、脚挛急、嘴巴咬紧，是沼气回冲头部导致的无菌性脑膜炎。"
大黄四两（酒洗）： 攻积导滞，泻火通便。酒洗后药性稍缓，减少对胃的刺激。
厚朴半斤（炙，去皮）： 行气燥湿，宽中消胀。炙用减其燥性，增强温中行气之力。
枳实五枚（炙）： 破气消积，化痰散痞。炙用缓和药性，增强行气之力。
芒硝三合： 软坚泻下，清热消肿。富含硫酸钠，能保持肠道水分，软化大便。
大承气汤的核心应用是指征符合角弓反张、卧不着席、脚挛急、口噤齘齿的无菌性脑膜炎。此类脑膜炎不是由细菌感染引起，而是由体内代谢废物（沼气）上冲所致，因此抗生素无效，而大承气汤通过通腑降浊可以立竿见影。
大承气汤证还可出现精神神经症状：循衣摸床、弃衣而行、登高而歌等神昏谵语表现。这是因为浊气上冲入脑，影响神明所致。通过攻下通便，浊气排出，神明自然恢复。
大承气汤是治疗阳明腑实证的代表方，适用于痞、满、燥、实、坚俱备的证候。在痉病中，表现为胸满（痞满）、大便不通（实）、角弓反张（坚）等。
临床需根据痉病的具体表现选择方剂：有汗为柔痉用栝蒌桂枝汤，无汗恶寒为刚痉用葛根汤，角弓反张卧不着席为重症用大承气汤。三方的病位和病机不同，不可混淆。
大承气汤治疗脑部痉病是中医"上病下取"治法的典范。中医认为人体是一个整体，上部的疾病可以从下部治疗。脑部症状虽在头部，但病根可能在大肠。这种整体观是中医区别于西医局部思维的独特优势。
大承气汤为峻下之剂，服用后一旦大便通畅，即停止服药，不可过服。过服会损伤正气，耗伤津液。
大承气汤只适用于阳明腑实证型的痉病，必须见到痞、满、燥、实、坚等阳明腑实特征方可使用。虚证痉病、柔痉、刚痉均不适用。
大承气汤攻下力强，孕妇禁用，以免引起流产。
年老体弱、气血亏虚者慎用，必要时应减量或配合扶正药物使用。
"得下利即止后服。"
大承气汤治疗痉病是中医整体观的极佳体现。脑部症状从肠道治疗，看似毫不相关，实则通过经络相连——手阳明大肠经和足阳明胃经均上行于头面部。肠道浊气上冲入脑引起痉病，通便后浊气下行，脑部症状自然缓解。这种"治肠治脑"的思路在中医急诊中具有独特的价值。
现代医学对脑膜炎不分类型一律使用抗生素，但对无菌性脑膜炎（如沼气冲头所致）抗生素无效。中医通过辨证，区分柔痉、刚痉、重症痉病，分别用栝蒌桂枝汤、葛根汤、大承气汤治疗，体现了辨证论治的精准性，也避免了抗生素滥用的问题。
倪师指出大承气汤证可出现循衣摸床、弃衣而行、登高而歌等神昏谵语症状，这提示部分精神疾病可能与肠道功能紊乱有关。现代医学已证实"肠脑轴"的存在，肠道菌群失调可影响大脑功能。大承气汤通过调节肠道功能治疗精神症状，为精神疾病的治疗提供了新的思路。
大承气汤先煮枳实厚朴、后下大黄、芒硝融化的煎煮顺序，看似简单，实则蕴含深意。先煎行气药取气分之力，后下攻下药保留攻逐之性。这种精细的煎煮方法直接影响临床疗效，也体现了经方配伍的严谨性。