伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之
一、原文
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。
二、桂枝附子汤方
桂枝附子汤方：桂枝四两去皮 生姜三两切 附子三枚炮去皮破八片 甘草二两炙 大枣十二枚擘。
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
三、倪师讲解
本条论述风湿相搏的证治。伤寒八九日，风与湿邪相互搏结，侵袭人体。风性善行而数变，湿性重浊而黏滞，风湿合邪，阻滞经络，气血运行不畅，故见身体疼烦、不能自转侧——疼痛剧烈，翻身都困难。
不呕不渴，提示病不在里（非少阳、阳明证）；脉浮虚而涩——浮为风邪在表，虚为正气不足、表阳已虚，涩为湿滞经脉、气血运行不畅。综合脉证，此为风湿在表、表阳已虚之证，治以桂枝附子汤。
方义解析：
- 即桂枝汤去白芍加炮附子： 桂枝汤调和营卫，去白芍者，因其酸收敛邪，不利于祛风除湿；加炮附子者，温经散寒、助阳止痛
- 桂枝祛风： 桂枝辛温通阳，祛风散邪，解肌发表
- 附子驱寒： 炮附子大辛大热，温经散寒、除湿止痛，为治疗风湿痹痛之要药
- 风和寒同时出现： 风湿相搏，风邪与寒湿之邪同时为患，故桂枝附子同用，祛风散寒除湿并举
四、主治功效
主治病证
- 风湿相搏： 风邪与寒湿合邪，阻滞经络，身体疼痛剧烈
- 肌纤维疼症： 倪师指出本方用于肌纤维疼痛，痛到不能转侧翻身
- 表阳虚而风湿在表： 脉浮虚而涩，表阳已虚，风湿之邪留滞肌表
功效要点
- 祛风散寒： 桂枝祛风通阳，附子散寒止痛
- 温经除湿： 附子温经助阳，生姜发散水湿，甘草大枣和中
- 调和营卫： 桂枝汤为基础方，调和营卫以扶正祛邪
五、病理机制分析
病因病机
伤寒八九日，病已多日，正气渐虚。平常出汗时腠理开泄，感受风寒湿邪，风湿相搏于肌表经络之间。风主动而湿滞重，风湿合邪则疼痛剧烈，且因湿性黏滞而致身体沉重、难以转侧。
脉证分析
- 身体疼烦： 风湿相搏，气血凝滞，不通则痛
- 不能自转侧： 湿性重浊，阻滞气机，筋脉失于舒展
- 不呕： 病未入少阳，邪不在半表半里
- 不渴： 病未入阳明，无里热伤津
- 脉浮虚而涩： 浮为风，虚为阳虚，涩为湿滞
桂枝汤去芍药之奥义
桂枝汤原方有芍药，此处去而不用，其意有三：一者，芍药酸收敛阴，不利于祛风散湿；二者，风湿在表，恐芍药酸收敛邪；三者，表阳已虚，去芍药则桂姜之力更专于通阳散邪。此乃仲景随证变法之精妙。
六、临床应用
适应症
- 肌纤维疼痛： 肌肉剧烈疼痛，转侧困难，翻身痛剧
- 风湿性关节炎： 关节肌肉疼痛，遇寒加重，得温痛减
- 感冒后身痛： 表虚之人感冒后全身肌肉酸痛剧烈者
- 寒湿身痛： 身体沉重疼痛，畏寒怕冷，脉浮虚者
辨证要点
- 剧烈身痛，不能转侧翻身
- 不呕不渴（无里证）
- 脉浮虚而涩（表阳虚兼湿滞）
- 平常出汗时受寒，风湿相搏
七、核心要点总结
- 原文主旨： 风湿相搏，身体疼烦不能转侧，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之
- 方剂特点： 桂枝汤去芍药加炮附子，祛风散寒除湿并举
- 病机核心： 风湿在表，表阳已虚，气血凝滞不通则痛
- 桂枝祛风： 桂枝辛温通阳，解肌祛风，针对风邪
- 附子驱寒： 炮附子温经散寒止痛，针对寒湿
- 脉证合参： 脉浮虚而涩为表阳虚而湿滞之明证
- 临床运用： 肌纤维疼症、风湿痹痛属表阳虚者皆可化裁使用
八、进一步思考
桂枝附子汤是治疗风湿在表、表阳已虚的代表方。方中去芍药加附子的配伍思路，体现了仲景"随证加减、不拘成方"的灵活辨证思想。本方与桂枝加附子汤（桂枝汤原方加附子）不同——后者治汗漏不止、恶风、小便难、四肢微急，为表阳虚兼营阴不固；本方去芍药加附子，治风湿身疼、表阳虚而湿滞，为风湿在表为主。
临床启示：
- 出汗受寒是病因： 平常出汗时毛孔张开，受到表寒，风湿之邪乘虚而入
- 辨表里先后： 不呕不渴为里和无病，病全在表，故可专力治表
- 重视脉象： 脉浮虚而涩是使用本方的重要指征
- 方证对应： 本方证以剧烈身痛、不能转侧、脉浮虚涩为特征性表现