血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。

原文来源: 金匮要略·血痹虚劳病脉并治第六

核心主题: 血痹病证治与黄芪桂枝五物汤方义

主要内容: 血痹脉证分析、黄芪桂枝五物汤组成与方义、桂枝汤去甘草加黄芪之奥义、重用生姜治胃寒湿

关键词: 血痹、黄芪桂枝五物汤、桂枝汤、身体不仁、风痹、阴阳俱微、寸口关上微、尺中小紧、生姜、黄芪

一、原文与方剂

血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。

黄芪桂枝五物汤方

药物 剂量 作用
黄芪 三两 走表,补气固表,治皮肤麻木不仁
芍药 三两 和营止痛,养血柔肝
桂枝 三两 通阳化气,调和营卫
生姜 六两(重用) 温胃散寒化湿,针对关上微之胃脉弱
大枣 十二枚 补脾和胃,益气生津

煎服法: 右五味,以水六升,煮取二升,温服七合,日三服。

二、脉证分析

阴阳俱微

阴脉指尺脉,阳脉指寸脉。寸口脉与尺脉俱微,提示整体气血不足,为虚证表现。

寸口关上微

关脉为胃脉,关上微即关脉微弱,代表胃气不足,胃中寒湿偏盛,水湿停留。此正是重用生姜的辨证依据。

尺中小紧

尺脉主下焦肾与命门,小紧脉提示下焦有寒凝之象,阳气不足,阴寒内盛。

外证身体不仁,如风痹状

外在表现为身体肌肤麻木不仁,感觉迟钝,类似风痹的症状。但此非风邪所致,而是血气不足、阳气不能通达于表所致。

脉证综合病机:

整体阳虚血弱(阴阳俱微)+ 胃寒湿盛(关上微)+ 下焦寒凝(尺中小紧)+ 肌肤失养(身体不仁),核心为阳气不足,营血滞涩,不能濡养肌肤

三、方义解析

桂枝汤 vs 黄芪桂枝五物汤

黄芪桂枝五物汤即桂枝汤去甘草加黄芪而成:

  • 桂枝汤原方: 桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣
  • 黄芪桂枝五物汤: 桂枝、芍药、黄芪(代甘草)、生姜六两(重用)、大枣

去甘草加黄芪之奥义

桂枝汤本为调和营卫之方,治疗血痹需将药力引向体表肌肤。甘草性缓守中,偏于补中焦;黄芪走表,专行于肌肉皮肤之间,能将药力引至体表而发挥温通血脉之功。故去缓中之甘草,易以走表之黄芪。

"黄芪跟灸甘草,跟甘草本来就长的很像,两个长的很像,那这里不用甘草,用黄芪,就是黄芪桂枝五物汤。差异呢,因为黄芪呢走表,走表,所以皮肤麻木不仁的时候,只要病人有出现麻木不仁皮肤的时候,大家都可以想到要用黄芪。"

重用生姜治胃寒湿

本方生姜用量为六两(常规三两),为桂枝汤中生姜用量的二倍。生姜重用核心原因为:

方义精髓:

黄芪走表引药达肌肤 → 芍药和营通血痹 → 桂枝通阳化气 → 重用生姜温胃化湿 → 大枣补脾和胃。全方共奏益气温阳、和血通痹之功,使阳气充足、营血通畅,则肌肤麻木不仁自愈。

四、药物详解

黄芪(君药)

性味甘温,归脾、肺经。功效:补气升阳、固表止汗、利水消肿。本方中黄芪三两,走表而补卫气,引诸药直达肌肤,为治疗皮肤麻木不仁之要药。倪师言:"只要病人有出现麻木不仁皮肤的时候,大家都可以想到要用黄芪。"

桂枝(臣药)

性味辛甘温,归心、肺、膀胱经。功效:发汗解肌、温通经脉、助阳化气。桂枝通阳气、行血脉,使阳气能通达四肢肌表,为治疗血痹之关键。

芍药(臣药)

性味苦酸微寒,归肝、脾经。功效:养血和营、柔肝止痛。芍药与桂枝相配,一散一收,调和营卫,养血通痹。

生姜(佐药,重用)

性味辛温,归肺、脾、胃经。功效:解表散寒、温中止呕、温肺止咳。生姜用至六两,为桂枝汤原方之二倍,针对关脉微弱(胃寒湿)之证,温胃散寒化湿,为方中画龙点睛之笔。

大枣(使药)

性味甘温,归脾、胃经。功效:补中益气、养血安神。大枣与生姜相配,调和脾胃,补益营血,使全方补而不滞。

五、临床应用

主治病证

临床应用要点

辨证要点

  1. 脉象: 寸口关上微,尺中小紧——阳虚血弱,胃寒湿盛,下焦寒凝
  2. 主症: 肌肤麻木不仁,感觉减退
  3. 体质: 多见于气血不足、体质虚弱之人

现代应用拓展

倪师临证心法:

"诸位呢一定要了解药性,这样的话你临症看到病人的时候,你马上自然直觉就要想到要这样子做,不用说去背很多东西。所以很多东西你不要去背,要体会最重要。这样子你随时开个处方出来,为一个病人设计一个处方,就不会有任何的错误。"

六、倪师讲解精华

"血痹呢,阴阳俱微,阴脉讲的是什么?尺脉,阳脉呢?讲的是寸脉,脉都统统变得很小,血痹,哦,这是虚证嘛。"

"黄芪桂枝五物汤呢?就是把灸甘草,桂枝汤把灸甘草拿掉,变成黄芪就好啦。"

"黄芪呢走表,走表,所以皮肤麻木不仁的时候,只要病人有出现麻木不仁皮肤的时候,大家都可以想到要用黄芪。"

"这个黄芪五物汤里面呢?还有个地方,就是要重用生姜,重用生姜,因为生姜呢...这里会重用生姜的原因就是因为'关上微',关脉指的是胃脉,那胃脉比较微弱的时候,代表说胃里面比较寒湿,水份比较多,所以生姜加重。"

倪师核心观点提炼

  • 血痹本质: 属虚证,非实证,由气血不足导致肌肤失养
  • 桂枝汤变法: 去甘草加黄芪,将调和营卫之方转化为走表通痹之方
  • 黄芪走表: 肌肤麻木不仁的首选药物,关键在将药力引至体表
  • 重用生姜之因: 关脉微弱提示胃寒湿,生姜温胃化湿是辨证论治的精准体现
  • 重体会轻死记: 中医临证重在体会药性与病机,不必死记硬背

七、核心要点总结