"病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。"
此条出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》,论述太阳阳明合病的证治。患者表现为腹部胀满,发热已持续十日,脉象浮而数,但饮食尚可,属于太阳表证未解、阳明里实已成之证,治以厚朴七物汤表里双解。
组成:厚朴半斤,甘草、大黄各三两,大枣十枚,枳实五枚,桂枝二两,生姜五两
煎服法:右七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。
加减法:
厚朴七物汤实为两大方剂的合方:
倪师指出,本条论述的是太阳阳明合病,即太阳表证与阳明里证同时发生。病人腹部胀满(阳明里实),发热十日(阳明热象),脉浮而数(浮为表证未解,数为里热),饮食如故(胃气尚存),当用厚朴七物汤治疗。
倪师解析:把厚朴、大黄、枳实三味药拿掉,剩下的桂枝、生姜、甘草、大枣就是桂枝汤去掉了白芍。为什么去掉白芍?因为白芍主酸收,是收敛的药。本方以攻下为主,要用收敛的药反而会阻碍攻下之力,两者矛盾,所以去掉白芍。
倪师强调:腹痛才会用白芍,腹满不用白芍。这是因为:
"当静脉流回心脏的速度不够的时候,就是你要重用白芍的时候。所以脚冷,静脉虚张,女人妇科的痛,脾脏肿大,脾血没有办法回流心脏,这个时候就是你重用白芍的时机。"
倪师用通俗的语言解释了白芍的作用机制:白芍能促进静脉血回流心脏。凡是静脉回流不畅的状况 -- 如脚冷、静脉曲张(静脉虚张)、妇科疼痛、脾脏肿大导致脾血无法回流等 -- 都是重用白芍的时机。而厚朴七物汤证是攻下实热,不需要收敛,所以去白芍。
小承气汤(厚朴、大黄、枳实)同样治腹满,但小承气汤纯治阳明里实,无表证;而厚朴七物汤加入了桂枝、生姜、甘草、大枣解表散寒,适用于表里同病之太阳阳明合病。若纯里实无表证,可用小承气汤;若表证明显兼有里实,则用厚朴七物汤。
倪师指出,一般用九碗水煮成三碗,根据方中剂量的多少灵活调整水量。温服八合,日服三次。
倪师在本条中重点强调了白芍的取舍问题,揭示了中医方剂配伍中的重要原则:治法的方向性必须统一。攻下法与收敛药性相互矛盾,不可同用。这体现了中医"方从法出,法随证立"的组方思想。
太阳阳明合病是表里同病的典型范例,治疗上需兼顾表里。厚朴七物汤以攻下为主(小承气汤),辅以解表(桂枝汤去白芍),体现了张仲景"表里双解"、以里为主兼顾其表的治疗思路,为后世治疗表里同病提供了经典范例。