16、心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中满，上冲皮起，出见有头足，上下痛不可触近者，大建中汤主之。
本条论述了大建中汤证的典型临床表现：心胸部位严重的寒性疼痛，伴有呕吐不能进食、腹部胀满、腹部皮肤隆起似有头足蠕动、上下疼痛拒按等症候群。其核心病机为中焦脾胃阳气大虚，阴寒内盛，寒凝气滞导致的一系列剧烈症状。
蜀椒 二合（炒去汗）
干姜 一两
人参 二两
胶饴（麦芽糖） 一升
右三味（蜀椒、干姜、人参），以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升，分温再服。
服药后如一炊顷（约煮一顿饭的时间），可饮粥二升，后更服。当一日食糜，温覆之。
全方寒热并用，攻补兼施，以辛热之蜀椒、干姜温中散寒为主，人参补虚扶正为辅，胶饴甘缓和中为使，共奏温中散寒、补虚止痛之功。
"大小建中汤不太一样，小建中汤呢，是少腹寒。大建中汤呢，中焦这边的寒，比较重的寒。"
倪师以人体三焦划分：
倪师指出，"上冲皮起，出见有头足"并非真的有虫在皮下蠕动，而是因为中焦寒盛，上下气机不能衔接，导致肠胃蠕动亢进和腹部动脉搏动明显，从而在腹部表面可以看到类似"头足"样的隆起和波动。这是严重寒证的典型体征，与大陷胸汤证的腹部体征有相似之处，但病机完全不同。
倪师特别强调蜀椒的多种功效：
蜀椒、干姜两味药在乌头赤石脂丸中也会用到，取其去寒之效。
倪师将大建中汤证的程度描述为"大寒痛"，强调寒势剧烈。附子粳米汤证为少腹寒痛伴有雷鸣切痛（肠鸣音亢进、剧烈绞痛），两者均为严重的寒痛，发病迅速。而大陷胸汤则是热实结胸，腹部硬满疼痛拒按，但病性为热，切不可混淆。
"如果把蜀椒拿掉，换成半夏，干姜温中，然后人参，像妇人怀孕的时候，呕吐得很厉害的话，人参半夏干姜汤，就是马上就可以一剂就可以知道的，效果非常好。"
倪师指出，大建中汤去蜀椒加半夏即变为人参半夏干姜汤，专治妇人妊娠剧烈呕吐（恶阻），以半夏降逆止呕、干姜温中、人参补虚，一剂见效。
大建中汤、小建中汤、附子粳米汤三方均治腹痛，但病位、病性、病势各有不同，临证需仔细鉴别。
| 鉴别要点 | 大建中汤 | 小建中汤 | 附子粳米汤 |
|---|---|---|---|
| 病位 | 中焦（心胸至胃脘） | 下焦（少腹） | 下焦（少腹、肠道） |
| 病性 | 中焦虚寒，阴寒内盛 | 中气虚寒，营卫不和 | 寒饮内停，寒气攻冲 |
| 主要症状 | 心胸大寒痛，呕不能食，腹满，上冲皮起有头足，上下痛不可触近 | 腹中时痛，喜温喜按，心悸虚烦，手足烦热 | 腹中雷鸣切痛，胸胁逆满呕吐 |
| 病势 | 急重（大寒痛，发病迅速） | 缓轻（不治也无大碍） | 急重（雷鸣切痛剧烈） |
| 核心药物 | 蜀椒、干姜、人参、胶饴 | 桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草、胶饴 | 附子、粳米、半夏、大枣、甘草 |
| 治法 | 温中散寒，补虚止痛 | 温中补虚，和里缓急 | 散寒降逆，温中止痛 |
"小建中汤这种寒呢，是小意思，不治也没有关系，肚子打两下，我们练功夫嘛，敲敲肚子，肠子也可以恢复。"
倪师以幽默的方式区分了三者的严重程度：小建中汤证最轻，甚至可以通过自我调理康复；大建中汤和附子粳米汤证均属急重症，需及时用药。
倪师明确指出，大建中汤可用于胆道蛔虫堵塞，这与蜀椒的杀虫功效密切相关。临床表现为上腹部剧烈疼痛，呕吐，甚至可吐出蛔虫。蜀椒味辛性热，蛔虫得辛则伏，得热则安，故能有效缓解蛔虫引起的剧烈腹痛。在《伤寒论》中亦有乌梅丸治蛔厥，而大建中汤更侧重于中焦虚寒兼有蛔虫者。
倪师指出，大建中汤去蜀椒加半夏即为人参半夏干姜汤，专治妇人妊娠期间呕吐剧烈、不能进食之症。其中：
倪师强调此方"一剂就可以知道"，效果极佳。
适用于现代医学中的慢性胃炎、胃溃疡、肠痉挛等属中焦虚寒者，症见胃脘冷痛、喜温喜按、呕吐清水或不能食、腹部胀满等。对于中焦素有寒湿、痰饮内停的患者尤为适宜。
对于腹部手术后出现的寒性腹痛、肠蠕动异常（可见腹部表面有蠕动波），符合大建中汤证"上冲皮起、出见有头足"的体征，可用大建中汤温中散寒、恢复胃肠功能。
"建中"即建立中焦脾胃之气。大建中汤与小建中汤虽均名"建中"，但大建中以蜀椒、干姜大辛大热之品急祛中焦沉寒，配合人参、胶饴补虚缓急，是"先破后立"之法；小建中以桂枝汤为底加胶饴，调和营卫、温中补虚，是"缓补"之法。两者病位、病势不同，治法各有侧重。
倪师强调蜀椒需"炒去汗"（炒至烟出，由生变熟），这一炮制方法既能减除蜀椒的麻舌毒性，又能增强其温中散寒的功效。现代药理学研究也表明，蜀椒经加热后其挥发油成分发生变化，刺激性降低而温中作用增强。
从现代医学角度分析，"上冲皮起、出见有头足"实际上是胃肠道蠕动亢进的表现，可见于肠梗阻、肠套叠、胃肠痉挛等疾病中，腹部表面可见明显的蠕动波形，类似"头足"起伏。这与寒邪刺激导致胃肠平滑肌痉挛、蠕动紊乱有关，大建中汤通过温中散寒可以解除痉挛、恢复正常的胃肠蠕动节律。
大建中汤的临床应用不应局限于原文所述之症，凡属中焦虚寒、阴寒内盛者皆可化裁使用。如现代常见的慢性胃炎（虚寒型）、胃肠神经官能症、肠易激综合征（腹泻型）等，只要辨证符合中焦虚寒的病机，均可在大建中汤的基础上加减运用。关键在于抓住"寒、痛、呕、满"四大主症，以及腹部皮肤异常蠕动的体征。