"胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。"
释义：病人胁下偏侧疼痛，伴有发热症状，脉象表现为紧而弦，此为寒实证，应当使用温性泻下药物，适合用大黄附子汤治疗。此处的关键在于"胁下偏痛"而非腹部正中疼痛，"紧弦"脉象提示寒邪内盛，"温药下之"点明治法核心——既需温散寒邪，又需通下积滞。
组成：
煎服法：右三味，以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
倪师常用剂量：炮附子三钱，细辛两钱，大黄三钱，等量使用。
三药配伍，温通与泻下并用，共奏温阳散寒、通便止痛之功。方中大黄虽为苦寒之品，但与大量温热药同煎，寒性被制约，留下通下之功，这正是"去性存用"的经典配伍。
"大黄附子汤，实际上就是大黄附子细辛汤……胁下偏痛，发热，其脉紧弦哦，此寒也，以温药下之。"
寒实的大便不通，患者并不感到痛苦。倪师强调："五天不大便我没有什么难过啊，很好啊，我一点感觉都没有，就是寒。"寒的意思是小肠大肠都没有蠕动，没有速度，大便停滞在肠中，所以患者无痛感。
大便不通分二证：热实与寒实。热实用承气汤，寒实用大黄附子细辛汤。鉴别要点在小便颜色——小便黄为热，小便清白为寒。
"教你个方法，永远不会弄错……热实跟寒实，这个热的时候我们就用承气汤，承气汤证，所谓承气汤证，小便一定是黄，病人就燥热，那你可以看得到烦躁；寒实呢小便是淡的。"
| 鉴别项目 | 寒实（大黄附子细辛汤证） | 热实（承气汤证） |
|---|---|---|
| 疼痛 | 无痛，不为所苦 | 腹痛明显 |
| 小便 | 清、白、淡 | 深黄 |
| 精神状态 | 正常，无所苦 | 烦躁、严重时发狂奔走、语无伦次 |
| 脉象 | 细、小、紧、弦 | 洪大 |
| 舌苔（常规） | 白苔 | 黄苔、干燥 |
| 舌苔（严重时） | 黑而湿润、油光发亮 | 黑而干燥、干裂翘起 |
| 治法 | 温阳散寒、通下积滞 | 苦寒清热、攻下燥结 |
| 代表方 | 大黄附子细辛汤 | 承气汤类（大承气、小承气、调胃承气） |
黑而发亮，油光光的，很湿润。此为寒极之象，阴寒内盛，水气不化，上泛于舌。
黑而干燥，干到翘起来。此为热极津枯，燥热内结，津液耗竭之象。
同是黑苔，一润一燥，寒热迥异，此为倪师传授的鉴别关键。
倪海厦将寒实证按三焦部位系统总结，以下为完整框架：
| 部位 | 代表方剂 | 病机 | 主症 |
|---|---|---|---|
| 上焦寒实 | 三物小白散 | 寒痰实邪结聚胸膈 | 胸中痞硬、气上冲咽喉不得息 |
| 中焦寒实 | 甘草干姜汤 | 中焦虚寒、运化失司 | 脘腹冷痛、喜温喜按 |
| 下焦寒实 | 大黄附子细辛汤 | 寒实内结、肠道传导失职 | 胁下偏痛、大便不通、脉紧弦 |
"诸位现在得到一个观念了，我们这个大黄附子细辛汤，这个呢，是下焦的寒实，如果是中焦的寒实呢？甘草干姜汤，如果是上焦的寒实呢？就是我们刚刚介绍过的三物小白散。"
三者均属寒实证，但部位不同，治法各异，体现了张仲景"三焦辨证"的思想体系，倪海厦在讲解中将其串联梳理，使学生能系统掌握寒实类证治。
本条大黄附子细辛汤是温下法的经典代表方，与承气汤类的寒下法形成鲜明对比。临床中便秘患者众多，能否准确鉴别寒热虚实，直接影响治疗效果。倪师通过小便颜色、腹痛与否、舌苔润燥三个简单指标，构建了一套实用的辨证体系，使学者能快速掌握寒实与热实的鉴别要点。
倪师强调，寒实便秘的患者常常"不以为苦"，容易被忽视。临床问诊时，不能因为患者说自己"大便正常"就放过，要具体问几天一次、有无不适、小便颜色如何，再结合舌脉，才能准确判断寒热虚实，避免误诊误治。