五藏风寒积聚病脉证并治第十一 · 第6条

肝中寒证:胸中痛、不得转侧、食则吐而汗出

一、条辩原文

原文:肝中寒者,胸中痛,不得转侧,食则吐而汗出也。

本条出自《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》,论述肝中寒证的主要症候表现。肝为刚脏,体阴而用阳,若寒邪客于肝经,阳气不得舒展,则出现一系列寒凝气滞的病理表现。

二、倪师讲解

倪海厦医师对本条进行了详细解析,从寒热辨证入手,阐明了肝中寒证的病理机制:

病理核心:寒则凝滞,肝气不疏

寒为阴邪,其性凝滞收引。肝中寒邪凝滞,肝气不得疏泄,导致肝体失于柔和而肿大。肝肿大后顶到脾脏(木克土),进而影响中焦脾胃功能,引发一系列症候。

三大症候解析

1. 胸中痛

呼吸时横膈膜需要下降,但肝脏已经肿大了,脾脏也肿大了,横膈膜下降受到阻碍。吸气时气只能到达此处即回逆,气无法吸饱,因而造成胸中疼痛。此痛与呼吸运动密切相关。

2. 不得转侧

肝脏肿大了,脾脏也肿大了,转动身体时,肿大的肝脾在腹腔内成为负担,牵拉内脏导致剧烈不适。因此患者保持静止不动时反而比较舒服,这是肝中寒证的重要鉴别特征。

3. 食则吐而汗出

肝脏肿大顶到脾脏后,中焦肝脾之间被塞满,胃肠受到压迫,空间被挤压。所以患者一吃东西就会吐,一吃东西就吐出来。呕吐时伴随出汗,是因呕吐动作剧烈,气机逆乱所致。

"肝里面呢如果中寒者……寒就是不动,如果肝里面中了寒症,我们不是阴阳表里虚实寒热吗,肝里面太冷了,这时候肝会肿起来,肝肿大。肿大了以后呢,这个会顶到脾脏,木克土,当脾脏被肝脏一顶到了以后,这个中隔呢,肝脏和脾脏,中隔满满的,这胃就受不了,所以你一吃东西就会吐。"

治则:温阳散寒

肝中寒者,肝脏肿大、脾脏肿大,多属寒证,当以温热药治之,温阳散寒,恢复肝气的疏泄功能和脾脏的运化功能。

三、辨证要点

肝中寒证的辨证关键

  1. 寒热定性:肝中寒属阴证、寒证、里证,寒主收引凝滞,导致肝气不疏而肿大
  2. 脏腑关系:肝病及脾(木克土),肝脏肿大顶到脾脏,进而影响胃的功能
  3. 呼吸相关胸痛:胸痛与呼吸相关,吸气时加重,因横膈膜下降受阻
  4. 体位影响:静止则舒、动则加重,符合寒证"喜静恶动"的特点
  5. 食入即吐:与胃热呕吐不同,本证因肝脾肿大压迫胃脘所致,属寒性呕吐

鉴别诊断

四、临床应用

常用方剂思路

温肝散寒法

肝中寒证的治疗以温肝散寒为核心,常用药物包括:

  • 吴茱萸:温肝散寒、降逆止呕,为肝经寒证要药
  • 桂枝:温通经脉、助阳化气,疏通肝经气血
  • 干姜:温中散寒,助脾阳运化
  • 当归:养血活血,肝体阴而用阳,需养血以柔肝
  • 细辛:散寒止痛,通窍开闭

临床观察

"我们如果遇到肝脏肿起来或脾脏肿起来,大部分都是寒症,我们会开温热的药给他。"

五、核心要点总结

  • 核心病机:肝中寒邪导致肝气不疏、肝体肿大,顶压脾脏(木克土),引发中焦气机阻塞
  • 三大主症:胸中痛(呼吸时横膈膜受阻)、不得转侧(肝脾肿大活动不便)、食则吐而汗出(胃受压迫,食入即吐)
  • 寒热辨别:肝脾肿大多为寒证,非热证,需用温热药治疗
  • 治法治则:温阳散寒、疏肝降逆,恢复肝脾正常功能
  • 鉴别要点:静止则舒、动则加重,呼吸时胸痛,食入即吐

六、进一步思考

从肝中寒看中医病理学特色

本条虽仅二十余字,但包含了极为丰富的病理信息。倪师的讲解让我们看到:

  • 脏腑相关:肝病传脾(木克土),体现了中医五行生克理论在病理中的实际运用
  • 寒热二分:同是肝肿大,有寒热之别,辨证的关键在于整体脉证合参
  • 体用关系:肝体阴而用阳,寒邪伤及肝体(肿大),进而影响肝用(疏泄失常)
  • 气机升降:呼吸时胸中痛提示气机升降出入受阻,横膈膜的运动反映了肝气的疏泄状态

现代医学视角的思考