本条论述本虚之人服小青龙汤后,因发汗太过导致津液耗伤,产生的系列变证及对应治法。核心病机为:津液外发,阴不涵阳,导致阳气上冲,出现气从小腹上冲胸咽、面热如醉、头如戴帽(时复冒)等症状。治以桂苓五味甘草汤降气冲、行阳气、补津液。
青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。
释义:小青龙汤服下之后,出现多唾口燥,寸脉沉、尺脉微,手足逆冷,气从小腹上冲至胸咽,手足麻痹,面部阵阵发热如酒醉状,热气又下流至大腿内侧,小便困难,时常感觉头目昏蒙如物覆盖(如戴帽状)——用茯苓桂枝五味甘草汤来治疗气冲。
组成:
煎服法:右四味,以水八升,煮取三升,去滓,分温三服。
本条的核心在于本虚之人服用小青龙汤后出现的系列变证。倪师详细分析了其病理机制:
本虚之人平时身体虚弱,如痨症患者——精神不振、走路走一段路就受不了、爬二楼三楼就气喘吁吁。这类人原本就津液不足,体质虚弱。
汗法对津液的影响:小青龙汤、大青龙汤都是汗剂,作用是将肠胃的津液发到皮肤表面。强壮之人发汗后病退,津液能自行恢复,且方中的甘草、红枣等可以补足散发出去的津液。但本虚之人发汗后,津液一去不复返,导致里虚。
倪师特别强调了"时复冒"的临床表现:
"病人会跟你讲'医生啊,我这个咳逆很厉害',其他的你不要管他,他说'我有个症状很特殊,老是感觉我的额头上好像有个东西罩在我的头上,好像带个帽子一样,好像有个东西覆在头顶上,永远有个帽子盖在那边'。"
患者常描述为"头上像戴了帽子"或"像金箍棒一样箍着",此即"冒"的典型表现。临床见到此证,一律可用桂苓五味甘草汤。
"真正的茯苓切片以后拿起来对着灯光看,里面可以看到筋,好像那个萝卜切开来以后可以看到有筋在里面,这是真正的茯苓。你如果买的假茯苓,可能就是面粉做的面皮,拿起来看筋都没有,一丢下去一煮就变成疙瘩,这个是假的。"
病史:一位女性患者开车时讲手机,导致车辆撞树,安全气囊全部弹出,左侧头部及耳朵受到撞击,导致严重耳聋。
主诉:耳聋严重,同时自觉每天头上像戴了个帽子一样,头蒙不清。
治疗:倪师在处方中加了桂苓五味甘草汤这四味药(桂枝、茯苓、五味子、炙甘草)。
疗效:一剂即愈——耳聋消失,头上的"帽子"也不见了,诸症皆除。
分析:头部外伤导致气血逆乱,气机上冲于头,故见头如戴帽之"冒"象。桂苓五味甘草汤降冲逆、行阳气、安中补津,使气机归位,故一剂而愈。
倪师还讲到一个有趣的案例:有人跳伞时被打电话的女孩子在空中撞到,导致脚受伤来诊。倪师笑谈"女孩子实在是很坏,什么时候都要讲手机",此案也是外伤后气机逆乱的表现,同样可以用到桂苓五味甘草汤的思路。