原文:水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之,若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。
"水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之,若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。"
释义:服苓甘五味姜辛半夏汤后,水饮已去、呕吐已止,但出现身体浮肿的,应当加杏仁治疗。这个证候按理应该用麻黄,但因为病人本来就血虚痹弱,所以不能用;如果违反(血虚的禁忌)而用了麻黄,病人必然会四肢厥逆。之所以如此,是因为病人血虚,麻黄会发散阳气(使血更虚)的缘故。
组成:
煎服法:右七味,以水一斗,煮取三升,去滓温服半升,日三服。
方义:本方由苓甘五味姜辛半夏汤加杏仁而成。杏仁色白入肺,润肺生津,以解决形肿问题。全方温化寒饮、降逆止呕的同时,兼顾润肺养津。
倪师指出,喝了苓甘五味姜辛半夏汤后,半夏把胸膈的水排掉了,呕吐也止住了,但此时病人出现形肿(身体浮肿)的现象。这是因为病人属于本虚之人,肺的功能并没有完全恢复,肺的津液还不够,所以会有浮肿的表现。
杏仁色白入肺,且辛香,能够润肺生津。此时用杏仁的目的不是发汗,而是增润肺的津液,使肺的宣发功能恢复,形肿自然消退。
"为什么不用麻黄,因为他是本虚的人,肺里面津液不够了,你如果误开麻黄的时候,病人会昏厥的,因为津液已经不够了嘛。所以你治好他咳嗽以后呢,表证都没了,还有一点浮肿的现象要用杏仁,可以增润他的津液。"
倪师还指出,如果没有杏仁,也可以用其他色白入肺的药物或食物代替,如水梨、麦门冬(麦门冬色白,亦可入肺),当然杏仁是最好的。
"中医里面,血也分阴阳,任何东西都有阴阳,光是一个血就有分阴阳,血的阴就是血,血球(西医讲得血小板、红血球等)就这样,阳是什么呢?阳就是水。所以血管里面一定会有水,一定需要水。"
倪师强调,麻黄并不是直接去伤血,而是通过发散血管中的水分(血的阳气)来伤血。麻黄发汗会把血管里面的水排掉,导致血中阳气亏损,血虚之人本已血虚,再用麻黄发散,则血更虚,严重时会导致病人昏厥。所以血虚、贫血的人不可以用发表的药,尤其不可以再用麻黄。
倪师在此条中特别讲解了杏仁与麻黄的配伍意义:
"常常我跟诸位讲了,我们为什么把杏仁跟麻黄并在一起用,因为杏仁是入肺,它可以把血里面的水补足啊,补足起来。"
杏仁与麻黄配伍的目的:杏仁既能制约麻黄发汗太过而伤血,又能补足因麻黄发散而损失的血中水分。这种配伍思想体现了经方攻补兼施的用药智慧——既要治病(麻黄利水),又要顾护正气(杏仁润肺生津)。
本条是痰饮咳嗽病篇中一系列加减方的延续。从苓甘五味姜辛汤开始,根据病情变化逐步加减:
这一系列变化展示了张仲景随证治之的辨证精神——每一个症状变化都对应一味药的加减,体现了经方用药的精密度。
本条体现了中医见微知著的辨证思想——同样是浮肿,有的是表实证当用麻黄,有的是虚证当用杏仁,差之毫厘谬以千里。倪师特别强调血虚不可发汗的原则,源自《伤寒论》"衄家不可发汗"、"亡血家不可发汗"等一系列血证禁忌,是经方临床的重要安全红线。
倪师还预告了后面消渴篇会进一步用到血阴阳理论,说明这一理论在金匮要略中具有贯穿性的重要意义。