消渴小便不利淋病脉证治第十三

倪海厦金匮要略讲座 - 糖尿病(消渴)与淋病证治系统讲解

一、讲座核心思想

本篇倪海厦系统讲解了《金匮要略》中的"消渴小便不利淋病脉证治第十三",核心内容包括:

核心观点:

  • 中医治疗糖尿病不是不能治,很好治,越早治疗效果越快
  • 消渴的本质是身体缺水(血液中水分不足),而非糖太多
  • 西医降血糖是"把糖藏到脚上",血糖指数只是假象
  • 糖尿病的真正成因:吃宵夜(吃完就睡)、嗜甜食、缺乏运动
  • 经方治疗糖尿病效果卓越,连西医都推荐病人来找中医

二、消渴(糖尿病)的西医误区与中医观念

西医的误区

倪海厦指出:

中医的智慧——两个杯子比喻

两个杯子理论

有两个杯子,一杯水满,一杯水半满,各丢入同等一块糖,哪一杯更甜?半杯的更甜,因为水少。

中医治法:加水进去稀释,让甜度恢复正常。中医认为消渴的本质是身体缺水,血液中的水分不足导致血糖浓度升高。

西医治法:研发降血糖药或胰岛素把糖"降下去",实际上糖没有消失,而是沉积在脚部,导致脚部病变。

"如果你一个人,你自己去感觉,感觉哦,这个药对不对,你吃下去以后,越吃脚越热,代表是对的,你越吃脚越冰、越硬、越冷,是错的。"

中医消渴的病理本质

中医认为消渴的本质是身体缺水(血液中水分不足)。病人口很渴,喝一百杯水仍然口渴,因为喝下去的水无法进入血管补充血液中的水分。

关键在于:只有食物中的水才能进入血管(血液循环系统),单纯喝水只能进入三焦系统。这就是为什么饭前饭后血糖不一样——食物的水才能进入血液。

三、糖尿病成因分析

成因一:吃宵夜(吃完即睡)

吃完食物后立即睡觉,肠胃蠕动减缓,食物停在胃中闷着,唾液中的酵素把食物变成甜味释放出来,日积月累导致血糖升高。

所谓的"家族性糖尿病遗传",实际上是生活习惯的遗传,而非体质的遗传。

成因二:嗜甜食与精制食物

现代人工精炼糖(人工糖)体积小,吃到嘴里是甜的,到身体里变成酸性的,累积在体内造成负担。过去吃的蔗糖反而最好。现代食物太精制,缺乏粗粮糙米。

成因三:缺乏运动

出门开车、缺乏劳力工作、长期懒散不运动。非洲土人赤脚走路,脚趾头是张开来的;现代人开车多走路少,脚趾头弯起来退化掉了。

成因四:西药与化学添加物

西药(如降压药中的利尿剂)会把身体正常的水分释放掉,水量减少则糖的指数增加。味精等人工调味料吃完后口很渴,也是因为水被释放掉了。

四、上中下三消辨证

消渴的总病机——三阳结

黄帝内经云:"三阳结,名消渴。"胃太热,大肠过热,导致中焦(小肠、十二指肠、肝胆)也跟着热,这就是三阳结的成因。

条辨第3条:"寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳,虚则冲气不足,劳则营气竭。趺阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大坚,气盛则溲数,溲数则坚,坚数相搏,即为消渴。"

三消辨证体系

  • 上消:口渴不止,渴饮千杯不能止渴——肺中津液不足
    处方:人参白虎汤(石膏、知母、甘草、粳米、人参/党参/栝蒌根)
  • 中消:肚子很饿,吃一百个汉堡还是饿,胃口极大兼便秘
    处方:白虎汤加硝黄(石膏、知母、甘草、粳米、大黄、枳实、厚朴)
  • 下消:饮一斗小便一斗,性功能丧失(不举)
    处方:肾气丸(六味地黄丸加桂附)

白虎汤的双向调节作用

倪海厦强调:血糖太高用白虎汤,血糖太低还是用白虎汤。胃蠕动太快、经常饿得慌、手脚发抖、冒冷汗的"低血糖"症状,用石膏一两至三两,症状就会慢慢好转。关键在于石膏可以降低胃火的亢盛,使胃的蠕动减缓,胃口变小。

"石膏呢,可以把胃火降下去,胃的蠕动减缓,所以说,我们用石膏来减肥很好啊。那个人胃口吃那么大,即使他没有糖尿病,用石膏白虎一下去他就胃口就变小。"

第2条 厥阴消渴与宿食鉴别

"厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐,下之利不肯止。"

看起来像有宿食,但攻下后下利不止而病仍在,说明不是宿食,而是厥阴病之消渴。鉴别关键:宿食用大黄甘草汤攻下后即愈;厥阴消渴攻下后利不止,病仍在。

第4条 肾气丸主下消

"男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便亦一斗,肾气丸主之。"

下消的关键特征是喝多少尿多少,同时伴有性功能丧失(不举)。肾气丸即桂附八味丸。

五、消渴诸方详解

五苓散证(第5-6条)

第5条:"脉浮,小便不利,微热,消渴,宜利小便,发汗,五苓散主之。"

第6条:"渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。"

鉴别要点:口渴+小便不利=五苓散证。与真消渴(口渴小便多)完全不同。

临床应用:小儿吐奶、运动后猛喝水即吐(水隔中焦),皆可用五苓散。

文蛤散证(第7条)

"渴欲饮水,不止者,文蛤散主之。"

口渴喝水不止,但小便正常(与五苓散鉴别点)。文蛤即菜场的蛤蜊(壳是黄色的那种),煮汤喝可止渴。

上消、中消完整处方

上消处方:石膏一两起价、知母五钱、生甘草(生津止渴)、粳米两钱、人参三钱(可用党参代替,或加栝蒌根、竹茹、石斛、生地等生津止渴之药)

中消处方:白虎汤加大黄两钱、枳实、厚朴,清除大肠之热。三阳结,兼治便秘。

剂量经验:美国人体格大,石膏始用五两甚至十两、十四两;中国人瘦小者用一两即可。

白虎加人参汤证(第12条)

"渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。"石膏去热,人参补津液。无人参可用党参替代。

猪苓汤证(第13条)

"脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。"

与五苓散区别:猪苓汤的发热是石头堵塞引起的发炎发热(非表证发热)。

组成:猪苓、茯苓、阿胶、滑石、泽泻各一两。茯苓猪苓泽泻利水,滑石打碎石头,阿胶止血(石头表面锋利会划伤尿道)。

排石效果:曾有老太太排出鸡蛋大的结石,所以中药排石效果确切。

结石成因:喝生水(未煮开的自来水)、过量维他命C、钙片都会造成肾结石。中国人吃芝麻等高钙食物反而不会。

六、淋病与小便不利证治

中医对淋病的定义

中医的"淋"范围比西医的"淋病"更广:

栝蒌瞿麦丸(第10条)

"小便不利者,有水气,其人若渴,栝蒌瞿麦丸主之。"

组成:薯蓣(淮山)三两、茯苓三两、栝蒌根二两、炮附子一枚、瞿麦一两

病机:小便滴滴答答+口渴=膀胱发炎(热证),津液不够兼有热。

瞿麦功效:利水消炎(中医称去热,西医称消炎),攻坚、活血化瘀力量强,对小便刺痛效果极好。

临床发挥:严重淋病可加土茯苓。中医治疗性病不问病名,只辨证论治——梅毒病人表现出大承气汤证就用大承气汤,梅毒也好了。

蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤(第11条)

蒲灰散:水菖蒲晒干烧成灰,外用(加麻油涂抹)或内服。用于全身性水肿、无法吞食药物的病人。

滑石白鱼散:滑石、乱发烧、白鱼。用于膀胱有瘀血兼石头堵塞。乱发(血余炭)活血化瘀攻瘀血,白鱼利水通小便。

茯苓戎盐汤:茯苓半斤、白术三两、戎盐(青盐)弹丸一枚。青盐可打掉肾结石。

青盐与肾结石的统计学发现:青海一带吃青盐(内陆湖盐)的人少有肾结石,但多有胆结石(不吃醋);东南沿海一带吃海盐的人多有肾结石,但少有胆结石(多吃醋)。所以胆结石患者应多吃醋,肾结石患者可用青盐。

第8条 淋病不可发汗

"淋家不可发汗,发汗则便血。"淋病患者小便已浓稠粘腻,津液本就不够,再发汗则更伤津液,石头干在输尿管或膀胱中,小便带血。

第9条 胃热消谷

"趺阳脉数,胃中有热,即消谷引饮,大便必坚,小便则数。"肠胃太热,食物吃下去迅速消化,喝饮料后小便频繁,大肠中水分被蒸发掉,大便坚硬。

七、上热下寒——重症糖尿病证治

患者吃了15-20年西药后出现典型的上热下寒证:上面口渴、胃口大(热),下面脚冷、脚硬、有伤口、甚至发黑(寒)。此时必须寒热药并用。

核心处方思路

  • 石膏(三两起价):清上焦之热,止口渴、降胃火、缩小胃口
  • 炮附子(三钱至五钱):固肾阳,强肾阳不足
  • 生附子:极热之药,壮心阳,使心火下入小肠,融化下焦寒湿
  • 白芍(一两):活血化瘀,使血流回心脏(去杖汤)
  • 牛膝(三钱):引药下行,治脚部伤口
  • 炙甘草(五钱):与炮附子、白芍组成芍药甘草汤
  • 桂枝:导引生附子药力入小肠
  • 丹皮、桃仁(各三钱):活血化瘀
  • 三七(三钱):收敛伤口(有骨折用续断)
  • 黄连(两钱)、黄芩(三钱):入心解毒,防止尿毒攻心(看手掌劳宫穴、少府穴颜色:黑、暗、青则毒已入心)
  • 半夏(三钱):止呕、排水
  • 生姜、干姜:生姜去胃中停水止呕,干姜温中
  • 白术、茯苓(各三钱):利水消肿(需配生附子温阳利水)

寒热药并用的技巧——冷服法

石膏(寒)与炮附子、生附子(热)同煮一锅,汤剂煮好后冷服。药液冷的时候进入胃中,胃感觉是冷的就接受,炮附子趁机溜到下面去热下焦,石膏则留在上焦清上热。等胃反应过来时,药力已各就其位。

脚部伤口的外治法

糖尿病人脚上的伤口含糖分,用蔗糖泡脚:一盆水放半斤蔗糖融化,每天泡两次(早晚各一次),糖会吸出脓液,伤口开始收口。

也可用知母(除湿)、黄连(解毒去热)打粉外敷伤口,或加血竭收敛肌肉。

"正常的人呢是上面是冷的,下面是热的。诸位按照我这种处方绝对没有一个不好,除非病人对你没有信心。"

疗效判断标准

治疗一个礼拜、两个礼拜后:脚越来越冷、上面越来越热,说明处方方向错了,没有效。脚越来越热,说明药对了。

肾衰竭先兆

肾脏快要衰竭时有两个主证:恶心晕眩(头昏得厉害,躺在床上不能动,吃东西都吐出来)。这是因为肾阳不足,水气上逆到膈膜导致头昏。

当归四逆汤加减

如果糖尿病病人手脚全部冰冷(不只是脚冷),说明寒更盛,可用当归四逆汤加减(当归、桂枝、芍药、细辛、木通),还可加炮附子或生附子。炮附子用于肾功能不行,生附子用于心脏无力。

八、核心要点总结

九、进一步思考

临床实践要点

  • 糖尿病治疗中,必须与病人沟通生活习惯的改变——停掉宵夜、减少甜食、增加运动
  • 中医治疗不同病名只辨证——梅毒、AIDS等皆可按六经辨证施治,不受病名影响
  • 上热下寒证不仅见于糖尿病,红斑性狼疮、血癌等重症也可用同样思路
  • 针灸配合处方效果加倍——肾结石疼痛时针刺太溪穴压痛点可立即止痛并促排石
  • 方剂剂量因人而异——视体格大小调整,不可拘泥于书本剂量

经方医学的启示

  • 经方治疗糖尿病效果卓越,关键在于辨证准确、剂量到位
  • 中医不仅是医学,更是一种生活哲学——饮食有节、起居有常、不妄作劳
  • 面对重症要有信心——倪师能做到西医医生都推荐病人来找他,经方的力量不可低估