《难经·十二难》是中医脉学诊断的重要篇章，主要讨论五脏虚实病证的脉象鉴别问题。本篇承接《难经》前十一难的脉学基础，深入探讨了如何通过脉象判断五脏气血的盛衰情况，以及在此基础上的针法补泻原则。
第十二难的核心命题是：医生在临床中如何辨别"五脏脉已绝于内"和"五脏脉已绝于外"两种截然不同的病理状态，以及如何避免"实实虚虚、损不足益有余"的错误治疗。这不仅是脉学诊断的技术问题，更体现了中医"辨证论治"的核心思想——必须在明确病位、病性的前提下，才能制定正确的治疗方案。
曰：经言五脏脉已绝于内，用针者反实其外；五脏脉已绝于外，用针者反实其内。内外之绝，何以别之？
然：五脏脉已绝于内者，肾肝气已绝于内也，而医反补其心肺；五脏脉已绝于外者，心肺气已绝于外也，而医反补其肾肝。阳绝补阴，阴绝补阳，是谓实实虚虚，损不足益有余。如此死者，医杀之耳。
第十二问：医经上说，五脏的脉气在内已经衰竭，医生反而补助其外部；五脏的脉气在外已经衰竭，医生反而补助其内部。内外衰竭怎么辨别呢？
答：五脏脉气在内衰竭的，是肾和肝的脏气在内部衰竭了，医生反而去补心与肺；五脏脉气在外衰竭的，是心与肺的脏气在外部衰竭了，医生反而去补肾与肝。阳脉衰竭了反而补阴，阴脉衰竭了反而补阳，这就叫做实证用补法、虚证用泻法，损伤了不足的，补益了有余的。像这样造成的死亡，是医生用错误的治疗杀害了病人。
第十二难提出了一个关键的诊断问题：如何辨别"内绝"与"外绝"？这里的"内"与"外"指的是脏腑的位置属性。
定位：肾与肝属于"阴脏"，位置偏于内、偏于下。
脉象特征：五脏脉已绝于内，指的是在沉部（内部、深层）的脉象表现虚弱无力，说明肾肝的脏气在内部已经衰竭。
病理意义：肾主藏精、主水、主纳气；肝主藏血、主疏泄。肾肝之气衰竭，意味着人体的阴精、血液、水液代谢等基本生命物质和功能已经严重不足。
正确治法：当补肝肾（补阴），即补益内部之不足。
定位：心与肺属于"阳脏"，位置偏于外、偏于上。
脉象特征：五脏脉已绝于外，指的是在浮部（外部、浅层）的脉象表现虚弱无力，说明心肺的脏气在外部已经衰竭。
病理意义：心主血脉、主神明；肺主气、司呼吸、主宣发肃降。心肺之气衰竭，意味着人体的气血运行、呼吸功能和神明活动等外在功能已经严重不足。
正确治法：当补心肺（补阳），即补益外部之不足。
在临床诊断中，辨别"内绝"与"外绝"主要依靠浮沉诊法：
这一诊法源自《内经》"浮者阳也，沉者阴也"的理论，后经《难经》进一步系统化，成为中医脉诊的基本框架。
第十二难的核心逻辑建立在中医阴阳学说基础之上：
第十二难提出了中医治疗中最重要的禁忌之一——"实实虚虚"，即：
这两种情况都会导致病情加重甚至死亡。
第十二难特别指出两种常见的误治情形：
当肾肝之气在内部衰竭时（内绝/阴绝），正确的治法是补益肝肾（补阴）。但如果医生误以为是心肺的问题，反而去补益心肺（补阳），则出现以下问题：
当心肺之气在外部衰竭时（外绝/阳绝），正确的治法是补益心肺（补阳）。但如果医生误认为是肝肾的问题，反而去补益肾肝（补阴），则出现：
唐代医家孙思邈在《千金要方》中特别强调了这一禁忌："夫为医者，当须先洞晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药。药性刚烈，犹若御兵，兵之猛暴，岂容妄发？" 这正是对"实实虚虚"之戒的呼应。
患者表现： 中年男性，长期腰膝酸软、头晕耳鸣、夜尿频多、舌淡苔白、脉沉细无力。
脉象分析： 浮取尚可，沉取明显无力 — 此为典型的"五脏脉已绝于内"，肾肝之气在内部衰竭。
正确治法： 补益肝肾，如选用六味地黄丸、左归丸等。
误治情况： 医生见患者面色萎黄、气短乏力，误判为心肺气虚，遂用人参、黄芪大补心肺之气。
误治后果： 患者服后出现口干舌燥、烦躁失眠、盗汗加重、腰膝酸软更甚。本应补肝肾（阴）反而补心肺（阳），导致阴虚火旺，肝肾更虚，出现"阴绝补阳"的误治后果。
教训： 脉诊必须分清浮沉，不可见虚即补，必须要辨明病位。
患者表现： 老年女性，心悸气短、自汗乏力、面色白光白、易感冒、脉浮取无力、沉取相对有力。
脉象分析： 浮取明显无力，沉取尚可 — 此为典型的"五脏脉已绝于外"，心肺之气在外部衰竭。
正确治法： 补益心肺，如选用生脉散、保元汤等。
误治情况： 医生见患者消瘦、食欲不振，误认为脾胃虚弱、肝肾不足，遂用熟地、山萸肉、补骨脂等补肾之品。
误治后果： 患者服后出现胸闷脘痞、纳呆腹胀、气短更甚。本应补心肺（阳）反而补肝肾（阴），滋腻碍胃，心肺之气未得补充，反而中焦受阻，出现"阳绝补阴"的误治后果。
教训： 补益时必须明确病位，不可"头痛医头，脚痛医脚"。
患者表现： 青年女性，月经量少、面色萎黄、神疲乏力、头晕目眩、舌淡苔薄白、脉细弱。
脉象分析： 浮沉俱弱，重按更甚 — 此为气血两虚，但以肝肾不足（内虚）为主。
辨证要点： 虽然浮沉俱弱，但沉取更甚，说明内虚（肝肾）较外虚（心肺）更重。
正确治法： 以补肝肾为主（八珍汤加减），兼顾心肺。肝肾得补则精血充足，心肺得养则气血自生。
关键区分： 浮沉脉象的细微差别决定了补法的主次方向，这正是第十二难所强调的"内外之别"在临床中的具体体现。
"此篇言五脏之脉，有内外之辨也。心肺在膈上，通于天气，故其脉在浮分，以候外；肾肝在膈下，通于地气，故其脉在沉分，以候内。绝者，谓其气之衰微也。医者不知浮沉之分，而妄施补泻，则为实实虚虚矣。"
滑寿强调了浮沉分候脏腑的诊断原则：心肺居于上（外），其脉在浮分；肾肝居于下（内），其脉在沉分。不明此理而妄行补泻，必然犯"实实虚虚"之戒。
"绝于内，谓肾肝之脉已绝于内也；绝于外，谓心肺之脉已绝于外也。内者阴也，外者阳也。阳绝补阴，阴绝补阳，乃补其所不当补，而损其所不当损，故曰实实虚虚，损不足而益有余。"
徐灵胎指出，"阳绝补阴、阴绝补阳"的本质是补泻失当——补了不该补的，损了不该损的，导致不足者更不足、有余者更有余。
"十二难讲的是辨证的精准度问题。中医最难的不是开方，而是辨证。你辨证错了，纵然有经方在手，也是杀人而已。内绝和外绝，浮沉之间就分出来了，但很多医生就是忽略了这个细节。肝肾功能衰竭了，你去补心肺有什么用？心肺功能衰竭了，你去补肾肝有什么用？用药如用兵，一定要知道敌人在哪里。"
倪海厦强调辨证精准是临床疗效的关键。他特别指出，第十二难的核心不仅是理论问题，更是临床实践中的常见失误——不辨病位、不辨浮沉，盲目补泻。
"五脏各有体用，虚实各有攸分。肝主血，肾主精，心肺主气。然肾肝之虚，多因精血不足，当以味补之；心肺之虚，多因气不足，当以气补之。味者为阴，气者为阳，此即十二难内外绝补之意也。"
张元素从药性理论的角度，将十二难的补泻原则与中药的气味理论结合——补肝肾用味厚之品（阴），补心肺用气轻之品（阳），为后世调补法奠定了基础。
第十二难在中医脉学发展史上具有重要的理论地位：
第十二难对后世医家的临床实践产生了深远影响：
第十二难所引"经言"即指《黄帝内经》。在《灵枢·九针十二原》中有云："五脏之气已绝于内，而用针者反实其外，是谓重竭，重竭必死。" 此处《难经》进一步详释了"内绝"与"外绝"的具体含义及鉴别方法，是对《内经》理论的深化和细化。
具体而言，《内经》指出了"重竭"（误治导致五脏之气衰竭）的危害，但未详述如何辨别内外之绝；《难经·十二难》则补充了鉴别要点——浮取候心肺（外），沉取候肾肝（内），并明确指出了两种误治情形的具体表现。
从现代医学角度理解十二难的内容：