《难经·十四难》曰：脉有损至，何谓也？
然：至之脉，一呼再至曰平，三至曰离经，四至曰夺精，五至曰死，六至曰命绝。此至之脉也。
何谓损？一呼一至曰离经，再呼一至曰夺精，三呼一至曰死，四呼一至曰命绝。此损之脉也。
至脉从下上，损脉从上下也。
损脉之为病奈何？然：一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。反此者，至脉之病也。从上下者，骨痿不能起于床者死；从下上者，皮聚而毛落者死。
治损之法奈何？然：损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。此治损之法也。
第十四问：脉有损脉和至脉，这是什么意思呢？
答：至脉（脉搏加快），一呼脉搏两次叫做平脉，三次叫做离经，四次叫做夺精，五次叫做死脉，六次叫做命绝。这就是至脉。
什么叫损脉呢？一呼脉搏一次叫做离经，两次呼吸脉搏一次叫做夺精，三次呼吸脉搏一次叫做死脉，四次呼吸脉搏一次叫做命绝。这就是损脉。
至脉的传变是从下向上，损脉的传变是从上向下。
损脉的病变怎样呢？答：一损损伤皮毛，皮肤皱缩而毛发脱落；二损损伤血脉，血脉虚少不能营养五脏六腑；三损损伤肌肉，肌肉消瘦，饮食不能营养肌肤；四损损伤筋膜，筋脉弛缓不能收持；五损损伤骨，骨痿软不能起床。与此相反，至脉的病变是从下上传上。从上向下传变的，到骨痿不能起床的会死亡；从下向上传变的，到皮肤皱缩毛发脱落的会死亡。
治疗损脉的方法怎样呢？答：损于肺的，补益其气；损于心的，调和营卫；损于脾的，调节饮食，适应寒温；损于肝的，舒缓和畅气机；损于肾的，补益其精。这就是治损的方法。
第十四难是《难经》脉学理论中极具临床指导意义的篇章。它以脉率的异常变化（快与慢）为切入点，揭示了人体脏腑气血盛衰与脉象之间的深层对应关系，构建了一套从脉象判断病情轻重、传变方向以及指导治疗用药的完整理论体系。
"至脉"指的是脉搏频率加快的脉象。古人以医者的一次呼吸（一呼一吸称为"一息"）为时间单位来测量患者的脉搏次数。十四难以"一呼"为单位来计数脉搏：
| 脉率分级 | 一呼脉动次数 | 约合现代心率 | 诊断意义 | 病机分析 |
|---|---|---|---|---|
| 平脉 | 2次 | 约72次/分 | 正常健康脉象 | 气血调和，阴阳平衡 |
| 离经 | 3次 | 约108次/分 | 病脉，偏离常度 | 阳气偏盛，阴气不足，脉气已偏离正常经脉运行轨道 |
| 夺精 | 4次 | 约144次/分 | 危重脉象 | 阴精被阳气耗夺，精气严重亏损，不能内守 |
| 死脉 | 5次 | 约180次/分 | 濒死脉象 | 五脏精气已竭，阳气浮越于外，阴阳即将离决 |
| 命绝 | 6次 | 约216次/分 | 死亡脉象 | 阳气独亢，阴气已绝，生命终止 |
至脉的本质是阴不制阳。阳气过亢、阴液亏虚，导致脉道中的气血运行加速。随着阴虚程度的加重，脉率越来越快，从轻度偏离（离经）逐步发展到阴精耗竭（夺精），最终出现阴阳离决的濒死状态。
"损脉"指的是脉搏频率减慢的脉象，与至脉相反。损脉的严重程度分级如下：
| 脉率分级 | 呼吸与脉搏的对应 | 约合现代心率 | 诊断意义 | 病机分析 |
|---|---|---|---|---|
| 离经 | 一呼一至 | 约36次/分 | 病脉，偏离常度 | 阳气不足，鼓动无力，脉气已偏离常道 |
| 夺精 | 再呼一至（两呼一至） | 约18次/分 | 危重脉象 | 阳气大衰，精气被夺，五脏功能严重衰退 |
| 死脉 | 三呼一至 | 约12次/分 | 濒死脉象 | 阳气欲绝，阴寒内盛，生命即将终止 |
| 命绝 | 四呼一至 | 约9次/分 | 死亡脉象 | 阳气已绝，阴气独留，生命终结 |
损脉的本质是阳不制阴。阳气虚衰、阴寒内盛，导致心气鼓动血脉的力量严重不足。随着阳虚程度的加深，脉率越来越慢。与至脉相比，损脉的进程同样划分为四个阶段，但病机截然相反——至脉为阴虚阳亢，损脉为阳虚阴盛。
十四难提出了一条极为重要的病理传变规律："至脉从下上，损脉从上下也。"这句话揭示了两种脉象背后疾病传变方向的根本差异：
1. 损脉从上下的传变机理：
损脉反映的是阳气逐渐衰减的过程。人体阳气来源于上焦心肺（心主血脉、肺主气），当阳气开始虚损时，首先影响到心肺功能，继而按照从上到下的顺序传变：肺→心→脾→肝→肾。这与人体的上下方位一致——心肺居于上焦，脾居中焦，肝肾居于下焦。阳气虚损由浅入深，由表入里，由轻到重，随着病位的不断下沉而逐渐加重。
2. 至脉从下上的传变机理：
至脉反映的是阴精逐渐耗竭的过程。人体阴精的根本在于下焦肝肾（肾藏精、肝藏血），当阴精开始亏损时，首先影响肝肾，继而按照从下到上的顺序传变：肾→肝→脾→心→肺。这是因为下焦为阴精之本，阴精不足则虚火内生，火性炎上，故病势由下而上蔓延。
3. 传变的终点与预后判断：
"从上下者，骨痿不能起于床者死"——损脉从上向下传变，当传到第五层（骨，对应肾）时，出现骨痿不起，说明阳气已从肺开始一路衰败到肾，五脏阳气皆绝，故死。
"从下上者，皮聚而毛落者死"——至脉从下向上传变，当传到第一层（皮毛，对应肺）时，出现皮毛枯槁脱落，说明阴精已从肾开始一路耗竭到肺，五脏阴精皆竭，故死。
这就意味着：损脉病死于肾（最下一层），至脉病死于肺（最上一层）。
十四难将虚损性疾病按照由浅入深的五个层次来划分，每一层对应一个脏腑及其在体表的组织：
| 损的层次 | 所损组织 | 对应五脏 | 临床表现 | 病机要点 |
|---|---|---|---|---|
| 一损 | 皮毛 | 肺（肺主皮毛） | 皮肤皱缩、毛发脱落 | 肺气虚弱，不能宣发卫气以温养皮毛。肺合皮毛，肺气虚则皮毛失养而憔悴脱落。 |
| 二损 | 血脉 | 心（心主血脉） | 血脉虚少，不能荣养五脏六腑 | 心气不足，心血亏虚，不能充养脉道。血脉不充则脏腑失荣，出现面色无华、心悸怔忡等症。 |
| 三损 | 肌肉 | 脾（脾主肌肉） | 肌肉消瘦，饮食不为肌肤 | 脾气虚弱，运化失职，水谷精微不能输布到肌肉。虽能进食但营养不能被吸收利用，肌肉日渐消瘦。 |
| 四损 | 筋 | 肝（肝主筋） | 筋缓不能自收持 | 肝血亏虚，筋膜失养。筋脉弛缓无力，肢体不能正常屈伸收持，出现手足痿软、动作不灵等症。 |
| 五损 | 骨 | 肾（肾主骨） | 骨痿不能起于床 | 肾精亏竭，骨髓空虚。骨骼痿软无力，患者卧床不起，为五脏虚损之极期，预后极差。 |
十四难的五损理论，体现了中医"由表入里、由浅入深"的病理传变观。这与《素问·阴阳应象大论》中"邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏"的论述一脉相承。
从临床角度看，五损的传变顺序具有重要的早诊早治意义：当疾病尚在皮毛阶段（相当于肺卫表证或轻度肺气虚）时，及时治疗最为有效；一旦发展到筋骨阶段（肝肾虚损），则治疗难度大大增加。因此，中医强调"上工治未病"，在疾病的早期阶段就进行干预，阻断传变路径。
十四难提出的"治损之法"是中医脏腑辨证论治的典范，为治疗五脏虚损性疾病提供了基本法则：
| 损伤脏腑 | 治法 | 方药举例 | 治法精解 |
|---|---|---|---|
| 损其肺者 | 益其气 | 补肺汤、生脉散、黄芪建中汤加减 | 肺主气，司呼吸。肺损则气虚不敛，表现为短气乏力、自汗易感、皮毛憔悴。治以补益肺气，常用黄芪、党参、五味子、山药等。肺气充足则宣发肃降有权，皮毛得养。 |
| 损其心者 | 调其营卫 | 炙甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、天王补心丹 | 心主血脉，营卫源于心而运行于脉。心损则营卫不和，血脉不充。治以调和营卫、养心安神。桂枝、白芍调营卫，当归、生地养心血，酸枣仁、远志安心神。营卫调和则血脉通利，心得所养。 |
| 损其脾者 | 调其饮食，适其寒温 | 四君子汤、参苓白术散、补中益气汤 | 脾主运化，为后天之本。脾损则运化失司，气血生化无源。治法不仅包括药物调理（如人参、白术、茯苓健脾益气），更强调饮食调养和寒温适宜——饮食有节、五味调和、避免生冷油腻，从源头上恢复脾胃功能。这一治法体现了中医"药食同源"的思想。 |
| 损其肝者 | 缓其中 | 芍药甘草汤、逍遥散、四逆散加减 | 肝主疏泄，藏血，在体合筋。肝损则疏泄不利，气机郁滞或筋脉拘急。"缓其中"有两层含义：一是指舒缓和畅肝气，解除郁结；二是指缓解筋脉的拘挛急迫。常用的"柔肝缓急"药物有白芍、甘草、当归等。肝气条达则气血和畅，筋脉得养。 |
| 损其肾者 | 益其精 | 六味地黄丸、左归丸、右归丸、肾气丸 | 肾藏精，主骨生髓。肾损则精亏髓空，骨痿不起。治以填补肾精，根据阴阳偏损的不同，或滋补肾阴（熟地、山萸肉、山药），或温补肾阳（附子、肉桂、鹿角胶）。精足则骨髓充，骨骼强健。肾为先天之本，五脏之损最终都会累及于肾，故益精为治损的最后一关。 |
第十四难所论述的损至脉理论与五脏分治大法，在临床各科疾病的诊治中具有广泛的应用价值，尤其适用于慢性虚损性疾病、老年性疾病以及危重症的脉象判断和辨证施治。
五损传变理论在慢性虚损性疾病中有着清晰的临床对应关系，以下以慢性阻塞性肺疾病（COPD）为例说明：
患者：王某，男，68岁，吸烟史40年。
病程演变：
按语：COPD的自然病程清晰地展示了从上到下的五损传变规律。如果在早期（一损、二损阶段）及时干预，补肺益气、活血通脉，可以有效延缓病程进展，防止向更深层次传变。这正是"治损之法"的临床价值所在。
患者：赵某，女，55岁，慢性肾小球肾炎病史10年。
主诉：乏力、腰酸、畏寒、食欲不振、下肢水肿2年，加重1个月。
脉诊：寸部沉弱（肺气不足），关部沉细（脾虚湿困），尺部沉迟无力（肾阳虚衰）。三部皆虚，以尺部为甚，符合"五损及肾"的证候特征。
辨证：脾肾阳虚，湿浊内蕴。病程从肺气虚开始，逐渐传变至脾、至肾，属五损中的中后期阶段。
治法：温补脾肾，益气化湿。根据"损其脾者，调其饮食，适其寒温"和"损其肾者，益其精"的原则。
预后：服药2个月后，患者乏力、畏寒明显改善，水肿消退，肾功能指标稳定。脉象：尺部由沉迟转为沉缓，寸关部略起。
按语：本案体现了五损理论在慢性病治疗中的指导意义。治疗不仅着眼于当前的肾脏病变，更注重整体调理，遵循"损其脾者，调其饮食，适其寒温"和"损其肾者，益其精"的大法，取得了良好的临床疗效。
患者：钱某，女，72岁。
主诉：腰背疼痛、身高缩短、驼背、易骨折3年。
脉诊：尺部沉细弱，按之无根，左尺尤甚（肾精亏虚）；右关细弱（脾虚）；寸部尚可。脉象显示以肾精亏虚为本，兼有脾虚。
辨证：肾精亏损，骨髓空虚（五损在骨）。患者年过七旬，天癸竭，肾精自然衰退，属于生理性的"五损"过程。
治法：补肾填精，强筋壮骨。遵"损其肾者，益其精"之大法。
预后：治疗6个月后，腰背疼痛明显减轻，骨密度检查示稳定。脉象：尺部较前有根。
按语：老年性骨质疏松是典型的"五损在骨"的临床表现。肾主骨生髓，肾精充足则骨骼坚劲；肾精亏虚则骨痿不用。本案验证了"损其肾者，益其精"治法的有效性。
十四难的治损五法对后世方剂学的发展产生了深远影响，许多经典名方的配伍思路都可以追溯到治损之法的理论框架：
| 治损法 | 代表方剂 | 配伍要点 | 临床应用 |
|---|---|---|---|
| 益肺气 | 补肺汤、玉屏风散 | 黄芪+党参+五味子（益气敛肺） | 慢性支气管炎、肺气肿、反复感冒 |
| 调营卫 | 炙甘草汤、桂枝汤 | 桂枝+白芍（调和营卫）+炙甘草（复脉） | 心律失常、心肌炎后遗症、心悸怔忡 |
| 调脾运 | 四君子汤、参苓白术散 | 人参+白术+茯苓+甘草（健脾益气）+砂仁（运中） | 慢性胃炎、消化不良、营养不良 |
| 缓肝急 | 芍药甘草汤、逍遥散 | 白芍+甘草（酸甘化阴、柔肝缓急）+柴胡（疏肝） | 肌肉痉挛、肠易激综合征、月经不调 |
| 益肾精 | 六味地黄丸、肾气丸 | 熟地+山萸肉+山药（三补）+茯苓+丹皮+泽泻（三泻） | 慢性肾病、骨质疏松、更年期综合征 |
元代医家滑寿（伯仁）在《难经本义》中对十四难的注释极为精辟，提出了以下几个核心观点：
关于"损至"的定义：滑寿认为："至者，脉之太过也；损者，脉之不及也。"他明确指出至脉和损脉的本质就是脉率的太过和不及，这是对脉象阴阳盛衰的直接反映。
关于"离经"的解释：滑寿注曰："离经者，离其经常之度也。"他认为"离经"是指脉率离开了正常的生理范围，开始进入病理状态。这一解释简明扼要，易于理解。
关于"夺精"：滑寿解释道："夺精者，精气被夺也。"脉率进一步偏离，说明人体的精气正在被病邪耗夺，属于较为严重的阶段。
关于传变机制：滑寿对"至脉从下上，损脉从上下"的注释最为精到："心肺在上，肝肾在下。损脉自上而下者，一损肺、二损心、三损脾、四损肝、五损肾，自上而及下也。至脉自下而上者，一损肾、二损肝、三损脾、四损心、五损肺，自下而及上也。"他明确地将五损与五脏的上下位置对应起来，使传变规律更加清晰可循。
滑寿还特别指出，虽然原文中"至脉"没有像"损脉"那样逐层列出五脏的病变表现，但"反此者，至脉之病也"一句已经说明至脉的病变顺序与损脉相反，读者应当举一反三，灵活理解。
清代医家丁锦对十四难的注解更加注重临床实用，他提出了几个具有临床指导意义的观点：
损至脉与虚实的关系：丁锦强调："至脉虽数，不可尽以为热；损脉虽迟，不可尽以为寒。"他指出，至脉为阳脉，但若至而无力，则为"虚阳外浮"，属真寒假热；损脉为阴脉，但若损而有力，则为"阴盛格阳"，属真热假寒。这一辨证观点对于临床判断真假寒热具有重要价值。
关于治损之法的临床发挥：丁锦对"损其脾者，调其饮食，适其寒温"一条特别重视，他认为这是治疗慢性虚损性疾病的核心方法。他指出："脾为后天之本，五脏皆赖之以生。治损者，不先治脾，非其治也。"强调在治疗任何虚损性疾病时，都要重视脾胃功能的调理，因为脾胃是气血生化之源，脾胃健运则其他脏腑才能得到充分营养。
"调其饮食，适其寒温"的具体含义：丁锦对这条治法进行了详尽阐发。他认为"调饮食"包括以下几个方面：一曰节食量（不可过饱过饥），二曰和五味（不可偏嗜），三曰顺时节（春夏养阳、秋冬养阴），四曰避生冷（保护脾阳）；"适寒温"则指穿衣起居要顺应气候变化，尤其要注意腹部保暖。这些具体的调理方法对临床患者的生活指导非常实用。
清代著名医家徐灵胎（大椿）在《难经经释》中对十四难的考据和辨析尤为细致：
考证"一呼再至"的生理基础：徐灵胎对人体正常呼吸与脉搏的比例进行了考证。他认为正常人一呼吸之间脉搏跳动四次（一呼再至加一吸再至，共四至），这是"呼吸定息"的正常生理状态。如果单纯强调"一呼"，则是因为古人对呼吸的观察已经发现呼气时脉象更易感知，故以"一呼"为测量单位。他引用《灵枢·五十营》中"呼吸定息，气行六寸"的论述，证明呼吸与脉搏之间存在恒定的比例关系。
对"损至"命名的独到见解：徐灵胎指出，"损"字和"至"字的命名具有深刻含义——"损者，减也，阳气日损，故脉来迟少；至者，增也，阴气日至，故脉来数多。"他从阴阳消长的角度来解释损和至的本质，认为损是阳气递减的过程，至是阴气递减（或阳气亢盛）的过程。这一解释将脉象变化与人体阴阳消长的动态过程联系起来。
关于五损与五脏的关系：徐灵胎强调五损中的"皮毛、血脉、肌肉、筋、骨"并不是孤立存在的五个组织，而是与五脏功能紧密联系的"五体"（五脏的外在表现）。他指出："皮毛者，肺之合也；血脉者，心之合也；肌肉者，脾之合也；筋者，肝之合也；骨者，肾之合也。"五体的病变本质上是五脏病变的外在表现，因此治疗要从内在脏腑入手。
对治损之法的评价：徐灵胎对十四难的治损五法给予高度评价，认为这是"治虚损之纲领"，后世治疗虚劳病的各种方剂都是在这些基本原则指导下发展出来的。他特别指出："治损之法虽五，然其要在于益气和调营卫。"认为气和血的调理是治损的核心，因为肺主气、心主血，气血充足则其他脏腑自然得到濡养。
综合三位注家的观点，可以看到十四难的理论价值是多维度的：滑寿从经义考据的角度阐明了损至的病理机制和传变规律；丁锦从临床实用的角度发展了治损之法的具体应用；徐灵胎从考据辨正的角度廓清了概念的内涵和外延。三者的共同之处在于都强调十四难是中医虚损病治疗的理论基石，其五脏分治的思想对后世内伤虚损疾病的辨证论治产生了深远影响。
清代温病学家叶天士创立的"卫气营血"辨证体系，在某种程度上受到了十四难"五损"传变理论的影响和启发：
从这一对比可以看出，温病的卫气营血传变与十四难的"五损"传变有着相似的"由表入里、由浅入深"的规律，只是温病表现为热邪侵入，而十四难侧重于正气虚损。二者的互补构成了中医对外感病和内伤病传变规律的完整认识。
患者：周某，男，76岁，扩张型心肌病病史8年，反复心衰发作。
入院情况：因呼吸困难、下肢水肿、尿少入院。查体：心率128次/分，呼吸24次/分，双肺湿啰音，双下肢重度水肿。
脉象：数而无力，寸部浮大无根，关尺部沉细。心率128次/分，相当于"一呼三至四至"之间，属"离经"至"夺精"阶段。脉数而无力提示虚阳外浮、阴精内亏，是典型的"至脉"见于虚证的表现。
辨证：心肾阳虚，水气凌心，兼有阴精亏虚。根据"损其心者，调其营卫"和"损其肾者，益其精"的原则，急则治标以温阳利水，缓则治本以益精调营。
治疗经过：
按语：本案展示了至脉在危重症中的实际运用。心衰患者心率增快（至脉）是机体代偿的表现，但脉数而无力说明心气已虚、阴精已亏，并非实热证。治疗上遵循了十四难"损其心者，调其营卫"和"损其肾者，益其精"的治则，取得了理想疗效。这个案例也验证了丁锦"至脉虽数，不可尽以为热"的论断。
患者：吴某，女，48岁。
主诉：疲乏无力、畏寒怕冷、体重增加、记忆力减退2年。甲状腺功能检查示：TSH显著升高，FT3、FT4降低。
脉诊：整体脉象迟而细弱，一呼不足一至（心率约48次/分），属"离经"至"夺精"阶段。寸关尺三部皆迟，以尺部为甚，提示肾阳不足、命门火衰。
辨证：脾肾阳虚，阳气不振。甲减患者基础代谢率降低，表现为心率减慢、畏寒、乏力等，与损脉的阳气虚衰病机高度吻合。
治法：温补脾肾，助阳化气。根据"五损"理论，本病涉及三损（脾）、四损（肝）、五损（肾）多个层次，但以肾（骨）为本，故以"损其肾者，益其精"为核心治法。方用右归丸合理中汤加减：熟地24g、山药12g、山萸肉12g、鹿角胶10g、菟丝子12g、杜仲12g、制附子9g（先煎）、肉桂6g、党参15g、白术12g、干姜6g。配合左甲状腺素钠替代治疗。
预后：治疗3个月后，患者畏寒、乏力明显改善，心率恢复至62次/分左右，脉象转为和缓。TSH、FT3、FT4恢复正常范围。
按语：甲减是损脉的典型现代疾病模型。患者的基础代谢率降低、心率减慢与十四难描述的损脉特征完全一致。治疗从温补肾阳入手，体现了"益精"即温养精气（包括肾阳和肾阴两方面）的治疗思想。中西医结合治疗取得了良好效果。
患者：陈某，男，42岁，公司高管。
主诉：极度疲劳、失眠、肌肉酸痛、记忆力下降、反复感冒1年余。西医各项检查无明显异常，诊断为慢性疲劳综合征。
脉诊：右寸浮虚（肺气虚，一损），右关细弱（脾虚，三损），左关弦细（肝血不足，四损），左尺沉弱（肾精不足，五损）。整体脉象呈现多层次的虚损，以肺脾为中心，波及肝肾。心率偏慢（约58次/分），介于正常与损脉之间。
辨证：五脏俱损，以肺脾为核心。长期高压工作、作息不规律导致正气日损，从上（肺）到下（肾）逐步传变，符合"损脉从上下"的规律。
治法：综合运用治损五法：
方药：补中益气汤合逍遥散合六味地黄丸加减化裁，随证调整。
预后：调理半年后，患者疲劳感明显减轻，感冒频率大幅下降，睡眠改善，脉象转为和缓有力。心率恢复至65-70次/分。
按语：慢性疲劳综合征虽然西医没有明确的病因诊断，但从中医角度看，正属于"虚损"范畴。本案中，患者的脉象表现出了多层次、多脏器的虚损特征，十四难的五损理论为辨证提供了清晰的框架，治损五法为治疗提供了明确的方向。值得一提的是，"调其饮食，适其寒温"作为治脾之法，在本案中发挥了与药物同等重要的作用，体现了中医治疗方法的全面性。
第十四难在《难经》脉学体系中具有承上启下的重要地位：
可以说，第十四难是《难经》从"诊断"向"治疗"过渡的桥梁篇章。前半部分（损至脉的诊断和传变规律）属于诊断学范畴，后半部分（治损五法）则明确提出了五脏虚损的治疗原则，为后续各难的治疗学内容奠定了理论基础。