《难经·七十八难》曰：针有补泻，何谓也？
然：补泻之法，非必呼吸出内针也。知为针者，信其左；不知为针者，信其右。当刺之时，必先以左手压按所针荥俞之处，弹而努之，爪而下之，其气之来，如动脉之状，顺针而刺之。得气，因推而内之，是谓补；动而伸之，是谓泻。不得气，乃与男外女内。不得气，是谓十死不治也。
本难主要论述了以下四个核心问题：
问：针刺有补法和泻法，这是什么意思呢？
答：补泻的方法，并不一定非要依靠呼吸配合进针和出针。懂得针法的人，重视左手的作用；不懂针法的人，只依赖右手。在针刺的时候，必须先用左手按压所要针刺的荥穴、俞穴部位，用手指弹动穴位以使局部肌肉紧张，用指甲掐按穴位以导引经气。当经气到来时，针下有动脉搏动一样的感觉，此时顺着气机将针刺入。得气之后，将针向内推入（使针下气满），这就是补法；得气之后，将针轻微提起并摇动以伸张气机（使邪气外泄），这就是泻法。如果不能得气，男子可以浅刺以候气于卫分（外），女子可以深刺以候气于营分（内）。如果始终不得气，这就是"十死不治"的危重证候。
本难开篇即提出一个重要的针灸理念——"知为针者，信其左；不知为针者，信其右"。这里的"左"指左手（压手），"右"指右手（刺手）。
这一观点打破了一个常见误解——很多人以为补泻手法只是通过呼吸配合进针、出针来完成的（如呼进吸出为补、吸进呼出为泻），本难明确指出，补泻的根本在于左手能否有效引导经气。
倪海厦老师强调，左手的作用在针灸临床中被严重忽视了。他认为：
原文描述左手操作："当刺之时，必先以左手压按所针荥俞之处，弹而努之，爪而下之"。可分四个步骤：
| 操作 | 动作描述 | 作用与目的 |
|---|---|---|
| 压按 | 用左手拇指或手掌按压穴位局部 | 固定穴位皮肤，使气血汇集于按压处，便于进针 |
| 弹 | 用手指在穴位表面轻轻弹动 | 刺激局部神经末梢，激发经气，使肌肉放松或微紧张 |
| 努 | 使穴周肌肉紧张（用力按压并稍有幅度地揉动） | 类似现代的"揣穴"手法，使经气向穴位汇聚 |
| 爪下 | 用指甲在穴位上掐切，再向下按压 | 引导经气下行，为进针开路。同时可减轻进针疼痛 |
整套操作一气呵成，一般在5-15秒内完成，以患者感到局部酸麻胀重或有一种"气动"感为度。
原文描述得气的感觉："其气之来，如动脉之状"。这说明古代医家已经认识到得气时的一种特殊针感：
"其气之来，如动脉之状，是言左手按穴，觉其下之气应手而动，如动脉之状，然后顺其气而刺之也。"徐灵胎认为，"如动脉之状"指的是左手压按穴位时感知到的经气搏动，而非进针后的针下感觉。这意味着在进针之前，左手就已经感知到了经气的变化，然后顺着气机进针，如此才能达到最佳疗效。
操作：得气后，将针继续向内推入（即轻轻向下插针）。
原理："推内"即是推进、纳入之意。推针向内，使经气充实于针下，达到补益正气、填补虚损的目的。属于"随而济之"的补法范畴。
临床：推内时动作要徐缓，力度轻柔，使患者感到舒适和缓的酸胀感，以气至病所为度。
操作：得气后，轻提针体做小幅摇动，并向外提伸（即轻轻上提）。
原理："动伸"是摇动提伸之意。通过摇动针体并向外提针，使邪气从针下外泄，达到泻实祛邪的目的。属于"迎而夺之"的泻法范畴。
临床：动伸时幅度可稍大，速度稍快，使患者感到针感较强但不刺痛，以邪气外泄为度。
| 对比项 | 补法（推而内之） | 泻法（动而伸之） |
|---|---|---|
| 操作方向 | 向下推入（内） | 向上提伸（外） |
| 操作手法 | 徐缓推入，力度柔和 | 摇动提伸，幅度稍大 |
| 患者感觉 | 舒适和缓的酸胀 | 较强的针感传导 |
| 作用 | 补益正气，填补虚损 | 泻实祛邪，疏通经络 |
| 适用 | 虚证、久病、体弱 | 实证、新病、体实 |
原文说"不得气，乃与男外女内"——如果经过左手催气和右手针刺后仍未得气，需要根据患者的性别调整针刺深度：
这一方法体现了阴阳辨证的思维——根据患者阴阳属性调整候气层次，以期激发经气。
原文最后一句："不得气，是谓十死不治也"。这句话语气极为严重，历代医家对此有深刻解读：
滑寿对本难的注释非常精辟。他指出补泻之要在于气，而气之调摄在乎左手。"弹而努之者，弹其穴使气实也；爪而下之者，掐其穴使气散也。"对"弹努爪下"的作用解释得极为透彻——弹是为了使经气充实于局部，爪切是为了使经气向针下汇聚。
滑寿还特别强调"非必呼吸出内针"一句，指出这是对当时只注重呼吸配合进针出针这种误区的纠正。他认为补泻的根本在于经气的引导和调动，而不能仅仅停留在外形的操作上。
徐灵胎对本难的注释着重在临床操作层面。他详细描述了左手的操作程序："当刺之时，先以左手压按所针之处，弹而努之，使气聚于针下；爪而下之，使气随爪而至。"
对"得气"的解读，徐灵胎认为"如动脉之状"即是气至的征象。他强调，得气不仅是患者的感觉，更是医者手下的感觉——"针下沉紧而搏指"。如果没有这种感觉，即使患者感到酸胀也不能算是真正的得气。
张元素将本难的理论与他的脏腑辨证体系相结合。他认为补泻手法不能一概而论，需要根据患者的具体脏腑虚实情况来确定：
张元素还特别重视"弹努爪下"对于引导经气的作用，认为左手操作的精妙程度直接决定了疗效的高下。
倪海厦老师在讲解本难时，用了非常生动的语言和临床案例：
| 疾病类型 | 治则 | 手法 | 选穴举例 |
|---|---|---|---|
| 虚寒性胃痛 | 温中补虚 | 推内补法，配合温灸 | 足三里、中脘、脾俞 |
| 实热性牙痛 | 清热泻火 | 动伸泻法，配合放血 | 合谷、内庭、颊车 |
| 气虚乏力 | 补气升阳 | 推内补法，徐缓行针 | 气海、关元、足三里 |
| 痹证疼痛 | 通经活络 | 动伸泻法，配合电针 | 局部阿是穴、循经取穴 |
| 失眠（虚证） | 补心宁神 | 推内补法，配合导气 | 神门、三阴交、心俞 |
| 高血压（实证） | 平肝潜阳 | 动伸泻法，配合浅刺 | 太冲、行间、风池 |
基于七十八难"弹努爪下"的基础，后世医家发展了多种催气手法：
"刺之要，气至而有效。"——《灵枢·九针十二原》
"为针者，信其左，不知为针者，信其右。"——《难经·七十八难》
七十八难是《难经》针法部分的核心篇章之一，与六十九难（补母泻子）、七十二难（迎随补泻）、七十三难（刺井泻荥）、七十五难（泻南补北）等共同构成了《难经》的补泻理论体系。建议结合学习，全面理解《难经》的针刺补泻思想。
在临床实践中，建议先从"弹努爪下"的左手操作开始练习，体会经气的变化规律，再逐步掌握"推内为补、动伸为泻"的操作技巧，循序渐进地提高针刺技术水平。