曰：经言人形病脉不病，曰生；脉病形不病，曰死。何谓也？
然：人形病脉不病，非有不病者也，谓息数不应脉数也。此大法。
第二十一问：医经上说，人体外形有病而脉象没有病象的，预后良好能生存；脉象有病而外形没有病象的，会死亡。这是什么意思呢？
答：外形有病而脉象没有病象，不是真的脉象没有病，而是说呼吸的次数与脉跳的次数不相符合（呼吸与脉搏的比例失常）。这是诊断的大法则。
二十一难继承了十八难寸口脉诊"分三部"的思想，将讨论焦点转向形证与脉象的关系，提出了中医诊断学中一个极为重要的预后判断法则——"形病脉不病生，脉病形不病死"。
此难看似在讨论形态与脉象的对应关系，实则在深层次上探讨了"气"与"形"、"内"与"外"的辩证统一。形是外在的表现，脉是内在气血运行的反映。二者的关系是否协调，直接决定了疾病的转归和预后。
"人形病脉不病"，指患者身体表现出明显的病态——如消瘦、发热、疼痛、咳嗽、水肿等症状，但医者切其脉，脉象从容和缓、有胃有神有根，与正常脉象无明显差异。这表明患者虽外表症状明显，但体内的气血运行尚属正常，正气未衰，脏腑功能基本协调。此类患者即使症状严重，预后仍然良好，因为正气尚能抵抗病邪，人体有自我修复的能力基础。
然而《难经》特别指出，这里的"脉不病"并非真正的脉象毫无异常，而是指"息数不应脉数"——即呼吸次数与脉搏次数之间的正常比例关系被破坏了。换句话说，是脉象相对于呼吸频率出现了相对性的改变，这种改变隐匿而细微，需要医者细心体会才能察觉。
"脉病形不病"，指患者外表看来与常人无异，没有明显的痛苦表现，饮食起居似乎正常，但切其脉却发现脉象已出现重病之象——如真脏脉出、脉象散乱无根、或出现代脉、革脉等。这说明体内的气血已经严重紊乱，脏腑功能即将或已经衰败，只是外在"形"尚未表现出相应的症状。一旦外形的症状表现出来，往往已是病入膏肓，难以挽回。这正是中医"治未病"思想的重要理论依据——脉象常常先于症状反映体内的病变。
《难经》原文的核心解读落在"息数不应脉数"五个字上。所谓"息数"，即一呼一吸的次数；"脉数"，即脉搏跳动的次数。正常生理状态下，健康人一息（一呼一吸）脉行四至（或五至），即呼吸与脉搏保持在大约1:4至1:5的比例。当这种比例被打破时，无论外形有无症状，都意味着体内气机运行出现了异常：
值得注意的是，"息数不应脉数"是"形病脉不病"的内在机制，说明即使在"脉不病"的表面下，脉与息的比例已经发生了微妙的变化。这是诊断的大法，即医者不仅要知道形与脉各自的状态，更要将二者对照参看，从"形脉相应"和"形脉不相应"两个维度来综合判断预后。
二十一难是中医脉学诊断中"舍证从脉"与"舍脉从证"理论的雏形。后世医家在此基础上发展出更为精细的辨证原则：当形证与脉象不一致时，需要深入分析孰真孰假、孰主孰从。例如，阳证见阴脉、阴证见阳脉，都是形脉不相应的表现，需要仔细辨别。
从另一个角度看，二十一难也揭示了中医诊断中"脉先于形"的特点。脉象是人体内部气血状态的直接反映，往往比外在症状更早、更准确地提示病情的本质。因此，在临床诊断中，脉诊具有不可替代的重要地位，它与望、闻、问三诊相互印证、相互补充，共同构成完整的诊断体系。
此外，"息数不应脉数"还将呼吸与脉率的关系提升到诊断法则的高度，为后世中医"诊脉必调息"的临床操作规范奠定了基础。医者在诊脉时首先要调整自己的呼吸，以自身一息为度来衡量患者脉象的快慢，这在《内经》中称为"以不调调调"。这一方法至今仍是中医脉诊的基本操作规程。
| 比较项目 | 形病脉不病 | 脉病形不病 |
|---|---|---|
| 外在表现 | 有明显症状（如发热、咳嗽、疼痛、水肿等） | 外表近乎常人，无明显不适 |
| 脉象特征 | 脉象看似正常，但息数与脉数的比例已失调 | 脉象出现重病之象（散、涩、革、代、真脏脉等） |
| 病机本质 | 正气未衰，邪气虽盛但气血运行尚可 | 正气已衰，气血紊乱，脏腑功能将败 |
| 预后判断 | 预后良好（曰生） | 预后不良（曰死） |
| 临床应对 | 祛邪为主，兼顾扶正，积极治疗可愈 | 急当扶正固本，挽救将绝之阳气 |
二十一难提出的诊断大法在临床各科中均有广泛的应用价值：
1. 急性外感病的预后判断：患者高热、恶寒、身痛（形病明显），但脉象浮而有力、从容和缓，说明正气充足、邪在表浅，预后良好，发汗解表即可痊愈。反之，若患者仅有轻微不适（形不病），却出现沉细微弱或散乱无根的脉象，则说明邪已入里、正气不支，预后凶险。
2. 慢性病的转归评估：慢性病患者形体消瘦、面色萎黄（形病），但寸口脉有胃气、有神、有根，说明虽病程日久但正气未竭，仍可通过调理脾胃、补益气血来改善。若患者外表尚可但脉象已无胃气（如真脏脉现），则说明脏腑精气将绝，预后极差。
3. 肿瘤等重大疾病的早期警示：部分肿瘤患者在早期并无明显不适（形不病），但脉象可能已经出现异常（如涩脉、弦劲脉等），提示气血瘀滞、痰瘀互结。此时若能及时通过脉诊发现端倪，结合现代检查手段，可以做到早发现、早干预。
4. 手术或重症后的康复评估：大病手术后患者外表虚弱（形病），但如果脉象逐渐趋于和缓有力，说明正气正在恢复，预后良好。反之，若外表看似好转但脉象仍散乱无根，则需警惕病情反复或恶化。
滑寿《难经本义》：形病脉不病，非有不病，谓其息数不应脉数也。盖人之生，气之至也。脉者，血之府也。形者，气之充也。形病脉不病，则气犹充于内，虽病可生；脉病形不病，则气先竭于内，形虽如常，其能久乎？此大法，所谓脉为气血之先也。
徐灵胎《难经经释》：形病脉不病，乃邪气虽盛而正气未衰，故可治。脉病形不病，乃正气先衰而邪气未形，故难治。譬如城池，形犹城墙，脉犹守军。城墙虽坏而守军尚在，城池犹可守；城墙完好而守军已溃，虽不攻亦将自破。此医者临证之要诀也。
张景岳《类经图翼》：形病脉不病者，脉来和缓，胃气尚存，故曰生。脉病形不病者，脉来弦涩、散乱、代革，胃气已绝，故曰死。此以胃气为本也。盖脉以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死。形病而脉有胃气，虽剧无妨；形不病而脉无胃气，虽和必殆。
现代中医名家解读：二十一难的核心价值在于确立了"脉证合参"的诊断原则。在中医临床中，经常遇到症状与脉象不一致的情况，这时就需要运用本难的原则来综合分析。所谓"舍证从脉"或"舍脉从证"，其决策依据正是对"形"与"脉"本质关系的把握——当形与脉相矛盾时，脉象通常更能反映疾病的本质，因为脉为气血之先、脏腑之应。
《难经》明确将"息数不应脉数"作为诊断大法，这就需要我们深入理解呼吸与脉搏的生理关系。正常人在静息状态下，一息（一呼一吸）脉行四至或五至，即呼吸频率约为每分钟16-18次，脉搏约为每分钟64-80次，二者比例约为1:4至1:5。
这种比例关系的生理基础来源于心肺功能的协同：
当心肺功能协调、宗气充盛时，呼吸与脉搏保持同步和谐的节律。一旦这种协调被打破——无论是因外邪侵袭还是内伤亏损——"息数不应脉数"的现象就会出现。因此，观察息数与脉数的关系，实质上是判断心肺功能和宗气盛衰的重要窗口。