《难经·四十九难》是中医病因学和诊断学的重要篇章，主要讨论两个核心问题：
本难以心病为例，详细阐述了如何通过色、臭、味、声、液五种诊察方法，鉴别心脏疾病究竟是由哪种邪气所致，建立了中医"五脏五邪"病因鉴别诊断的基本框架。
《难经·四十九难》曰：有正经自病，有五邪所伤，何以别之？
然：经言忧愁思虑则伤心；形寒饮冷则伤肺；恚怒气逆，上而不下则伤肝；饮食劳倦则伤脾；久坐湿地，强力入水则伤肾。是正经之自病也。
何谓五邪？
然：有中风，有伤暑，有饮食劳倦，有伤寒，有中湿。此之谓五邪。
假令心病，何以知中风得之？然：其色当赤。何以言之？肝主色，自入为青，入心为赤，入脾为黄，入肺为白，入肾为黑。肝为心邪，故知当赤色也。其病身热，胁下满痛，其脉浮大而弦。
何以知伤暑得之？然：当恶臭。何以言之？心主臭，自入为焦臭，入脾为香臭，入肝为臊臭，入肾为腐臭，入肺为腥臭。故知心病伤暑得之也，当恶臭。其病身热而烦，心痛，其脉浮大而散。
何以知饮食劳倦得之？然：当喜苦味也。虚为不欲食，实为欲食。何以言之？脾主味，自入为甘，入心为苦，入肺为辛，入肝为酸，入肾为咸。故知心病伤饮食劳倦得之，当喜苦味也。脉浮大而缓。
何以知伤寒得之？然：当谵言妄语。何以言之？肺主声，自入为哭，入心为言，入肝为呼，入脾为歌，入肾为呻。故知心病伤寒得之也，当谵言妄语。其病身热，洒洒恶寒，甚则喘咳，其脉浮大而涩。
何以知中湿得之？然：当喜汗出不可止。何以言之？肾主湿（液），自入为唾，入心为汗，入肝为泣，入脾为涎，入肺为涕。故知心病中湿得之也，当喜汗出不可止。其病身热，小腹痛，足胫寒而逆，脉沉濡而大。
此五邪之法也。
《难经·四十九难》问：疾病有五脏正经自病，也有五邪所伤，如何区别？
答：医经上说，忧愁思虑过度会损伤心脏；形体受寒、过饮冷水会损伤肺脏；大怒导致气机上逆、壅塞不下会损伤肝脏；饮食不节、劳倦过度会损伤脾脏；久坐潮湿之地、强力入水会损伤肾脏。这就是五脏正经自病。
什么叫五邪？
答：有中风、伤暑、饮食劳倦、伤寒、中湿五种，称为五邪。
假使以心病为例，如何知道是中风引起的？答：病人面色当赤。为什么这样说？肝主五色，风邪自入肝则为青色，入心则为赤色，入脾则为黄色，入肺则为白色，入肾则为黑色。因为风邪是肝邪，传入心脏，所以知其面色当为赤色。其症状为身体发热、胁下胀满疼痛、脉象浮大而弦。
如何知道是伤暑引起的？答：病人当厌恶臭气。为什么这样说？心主五臭，暑邪自入心则为焦臭，入脾则为香臭，入肝则为臊臭，入肾则为腐臭，入肺则为腥臭。所以知心病由伤暑而得，当厌恶臭气。其症状为身体发热而心烦、心痛、脉象浮大而散。
如何知道是饮食劳倦引起的？答：病人当喜好苦味。虚证则不想进食，实证则欲进食。为什么这样说？脾主五味，饮食劳倦之邪自入脾则为甘味，入心则为苦味，入肺则为辛味，入肝则为酸味，入肾则为咸味。所以知心病由饮食劳倦而得，当喜好苦味。脉象浮大而缓。
如何知道是伤寒引起的？答：病人当有谵言妄语。为什么这样说？肺主五声，寒邪自入肺则为哭声，入心则为言语，入肝则为呼喊，入脾则为歌唱，入肾则为呻吟。所以知心病由伤寒而得，当有谵言妄语。其症状为身体发热、恶寒战栗、严重时喘息咳嗽、脉象浮大而涩。
如何知道是中湿引起的？答：病人当多汗不止。为什么这样说？肾主五液，湿邪自入肾则为唾液，入心则为汗液，入肝则为泪水，入脾则为涎水，入肺则为鼻涕。所以知心病由中湿而得，当多汗不止。其症状为身体发热、小腹疼痛、足胫寒冷而逆冷、脉象沉濡而大。
这就是五邪诊断的法则。
"正经自病"指五脏因内在原因而发生的疾病，并非外邪侵袭所致。本难引用古医经，列举了五脏各自的自病原因：
心藏神，忧愁思虑过度，耗伤心神，导致心气受损，心阴耗伤，出现心悸、失眠、健忘、神志不宁等症。
倪师观点： 心为君主之官，主血脉藏神。忧愁思虑直接消耗心血、暗耗心阴，是内伤心脏的最主要因素。现代社会压力大，焦虑抑郁者多，心脏疾病多发，与此有直接关系。
肺主皮毛、宣发肃降。形体受寒（外在寒邪侵犯皮毛）加上过饮冷水（内在寒邪伤害肺脏），内外寒邪交攻，使肺气受损，宣降失常，出现咳嗽、气喘、鼻塞、流涕等症。
倪师观点： 肺为娇脏，不耐寒热。现代人贪凉饮冷、空调过度，对肺的伤害很大。形寒指体表受寒，饮冷指内饮冷水，内外皆寒则肺必受伤。
肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。大怒伤肝，导致肝气逆乱，气机上冲而不下，出现胁痛、头痛、眩晕、面红目赤、呕血等症。
倪师观点： 肝为将军之官，主怒。恚怒使肝气横逆，气机逆乱，上冲头脑。所谓"怒则气上"，气机逆而不降，肝脏首当其冲。
脾主运化，为后天之本。饮食不节（过饱、过饥、不洁）和劳倦过度，损伤脾胃运化功能，出现腹胀、纳差、便溏、四肢无力等症。
倪师观点： 脾主肌肉四肢，运化水谷精微。饮食不节直接伤胃，劳倦过度则伤脾气。现代人饮食不规律、压力大导致的消化系统疾病极多，无不与脾伤有关。
肾主骨生髓，主水液代谢。久坐潮湿之地，湿气从下入侵；强力入水（房劳过度或涉水冒雨），耗伤肾精肾气，出现腰膝酸软、水肿、遗精、阳痿等症。
倪师观点： 肾为作强之官，主骨生髓。久坐湿地，寒湿之气从下入侵，伤及肾阳。强力入水，一方面指房事过度耗伤肾精，另一方面指涉水感寒。两者皆伤肾气。
"五邪"指五种外来致病邪气：风、暑、饮食劳倦、寒、湿。本难明确提出了五邪的分类体系，与《伤寒论》的外感六淫略有不同，将饮食劳倦也列入邪气范畴，体现了中医"三因论"（内因、外因、不内外因）的早期形态。
| 五邪 | 五行属性 | 对应五脏 | 季节 | 特性 |
|---|---|---|---|---|
| 风（中风） | 木 | 肝 | 春 | 善行数变，开泄 |
| 暑（伤暑） | 火 | 心 | 夏 | 炎热，升散，耗气伤津 |
| 饮食劳倦 | 土 | 脾 | 长夏 | 伤脾胃，碍运化 |
| 寒（伤寒） | 金 | 肺 | 秋 | 凝滞，收引，伤阳 |
| 湿（中湿） | 水 | 肾 | 冬 | 重浊，黏滞，阻气 |
"此五邪者，皆自外来者也。正经自病者，五脏自伤也。五邪所伤者，邪乘虚而入也。"
本难最精妙之处，在于以心病为例，建立了五邪的鉴别诊断体系。这一体系的核心是"五脏主五觉"的理论框架：
原理： 肝主五色。肝属木，风邪属木，自入肝则色青；传入心（木生火）则色赤。由于心病得之于中风（风邪从肝传入心），所以面色当为赤色。
五色分部：
临床表现： 身热、胁下满痛（肝经循行部位）、脉浮大而弦（风邪之脉象）
倪师解读： 面赤为心之色，胁下满痛为肝经之证。风邪从肝入心，故既有肝经见证（胁满），又有心病见证（身热、面赤）。脉浮大为心脉，弦为肝脉，二者同见，示风邪犯心。
原理： 心主五臭。心属火，暑邪属火，自入心则为焦臭；若传入他脏则表现为其他臭气。心病伤暑，暑邪扰心，故厌恶各种臭气。
五臭分部：
临床表现： 身热而烦（暑性炎热）、心痛（心气受伤）、脉浮大而散（暑邪伤气，脉散漫不收）
倪师解读： 暑邪与心同属火，同气相求，最易伤及心脏。心烦、心痛是暑邪伤心的特征性表现。脉散为暑邪特有的脉象——气被暑热耗散，脉气散漫不聚。
原理： 脾主五味。脾属土，饮食劳倦之邪属土，自入脾则为甘味；传入心（土生火）则为苦味。心病由饮食劳倦所致，故喜好苦味（苦为心之味）。
五味分部：
临床表现： 喜苦味，虚则不欲食、实则欲食，脉浮大而缓
倪师解读： 饮食劳倦伤脾，脾虚则不能食（虚证）；脾实则有积滞，欲食以自救（实证）。苦味入心，心欲苦味，提示心病源于脾。脉缓为脾脉，浮大为心脉，示饮食劳倦之邪从脾犯心。
原理： 肺主五声。肺属金，寒邪属金，自入肺则为哭声；入心（金生水？不对，应该是金克木，但这里是五邪入五脏）则为言语（言多）。心病伤寒，寒邪从肺传心，扰乱心神，神明失守，故发谵言妄语。
五声分部：
临床表现： 身热、洒洒恶寒（寒邪束表）、甚则喘咳（肺气不利）、谵言妄语（邪热扰心）、脉浮大而涩
倪师解读： 寒邪束表则恶寒，郁而化热则身热。寒邪从肺传心，肺气不利则喘咳，心气被扰则谵言妄语。脉涩为寒邪束表、气血涩滞之象。
特别说明： 此处的"伤寒"并非仅指冬季外感寒邪，而是广义的寒邪致病。谵言妄语是寒邪化热入里、扰乱心神的标志性症状，为后世"热入心包"的理论先声。
原理： 肾主五液。肾属水，湿邪属水，自入肾则为唾液；入心则为汗液。心病中湿，湿邪从肾传心，心液不固，故汗出不止。
五液分部：
临床表现： 身热（湿郁化热）、小腹痛（肾经循行部位）、足胫寒而逆（湿性下趋，阳气不达四末）、脉沉濡而大（湿脉沉濡，心脉大）
倪师解读： 湿性重浊下行，故见小腹痛、足胫寒逆。湿邪犯心，心液不藏，汗出不止。汗为心之液，心阳虚不能固摄，则汗出淋漓。脉沉濡为湿脉，大则为心脉，二者同见，示湿邪犯心。
"此五邪之法也。" 法者，法则也。此乃五邪诊断之大法，后世医家辨证论治之准绳。
以下总表全面总结心病五邪的鉴别诊断要点：
| 五邪 | 所主之脏 | 诊法 | 诊断表现 | 症状 | 脉象 |
|---|---|---|---|---|---|
| 中风（风邪） | 肝（木） | 色诊 | 面色赤 | 身热，胁下满痛 | 浮大而弦 |
| 伤暑（暑邪） | 心（火） | 臭诊 | 厌恶臭气 | 身热而烦，心痛 | 浮大而散 |
| 饮食劳倦 | 脾（土） | 味诊 | 喜苦味 | 虚不欲食，实欲食 | 浮大而缓 |
| 伤寒（寒邪） | 肺（金） | 声诊 | 谵言妄语 | 身热恶寒，喘咳 | 浮大而涩 |
| 中湿（湿邪） | 肾（水） | 液诊 | 汗出不止 | 身热，小腹痛，足胫寒逆 | 沉濡而大 |
| 五脏 | 五行 | 所主 | 所通 | 五邪入此脏的表现 |
|---|---|---|---|---|
| 肝 | 木 | 色（视觉） | 目 | 青色（自入） |
| 心 | 火 | 臭（嗅觉） | 鼻 | 焦臭（自入） |
| 脾 | 土 | 味（味觉） | 口 | 甘味（自入） |
| 肺 | 金 | 声（听觉） | 耳 | 哭声（自入） |
| 肾 | 水 | 液（体液） | 二阴 | 唾液（自入） |
本难以心病为例，展示了五邪从"所主之脏"传入心脏的诊断模式。五邪的传变遵循以下规律：
本难提供了系统的病因鉴别诊断方法。临床遇到心脏病证（如心悸、胸痹、心痛等），可通过色、臭、味、声、液五诊法判断病邪来源：
同一心脏病变，因邪气来源不同，治疗方法迥异。这就是"同病异治"的经典范例。本难为这一治疗原则提供了具体的病因学鉴别方法：
本难强调五脏之间的整体联系：
徐灵胎对此难注释甚详。他认为五邪之论是《难经》的独特贡献，补充了《内经》病因学的不足。他特别指出"饮食劳倦"列于五邪之中，是强调七情之外、饮食劳倦也是重要的致病因素。五邪中的"饮食劳倦"与正经自病中的"饮食劳倦则伤脾"看似相同，但前者是作为外来邪气入侵，后者是五脏自病的内因。
滑寿指出，正经自病与五邪所伤的关键区别在于：正经自病是"脏气自病"，即五脏本身的气血阴阳失调；五邪所伤是"邪气入脏"，即外来邪气侵犯五脏。他还深入分析了五邪传变的五行生克关系，认为五邪从肝（风）、心（暑）、脾（饮食劳倦）、肺（寒）、肾（湿）传入心脏，体现了完整的五行传变体系。
倪师在讲解本难时强调：
"色者，肝所主也；臭者，心所主也；味者，脾所主也；声者，肺所主也；液者，肾所主也。五脏各有所主，五邪各有所入。知其主，察其入，则病无遁形矣。"——倪海厦
正经自病与五邪所伤并非截然对立。临床上常见"内伤外感"相互交织的情况：五脏先有内伤（正气虚），然后外邪乘虚而入（邪气凑）。正如《内经》所言："邪之所凑，其气必虚。" 本难虽然没有明言二者的因果关系，但通过分别论述，为临床"标本先后"的判断提供了理论工具：
本难的"五邪"与《伤寒论》的"六淫"（风、寒、暑、湿、燥、火）略有不同：
五诊法体现了中医"司外揣内"的诊病原理：
《难经·四十九难》对后世中医学的发展产生了深远影响：
"学医者，不可不知正经自病与五邪所伤之别。知其所别，则知所治矣。不知其所别，则动手便错。"——倪海厦