伤寒论第25条:桂枝去芍药汤证

太阳病下之后脉促胸满的证治解析

原文来源: 倪海厦伤寒论讲座录音整理

核心主题: 太阳病误下导致脉促胸满的病理机制与治疗

主要内容: 条文解析、病机分析、药物解析、方剂组成、临床应用、倪师观点

关键词: 伤寒论, 倪海厦, 桂枝去芍药汤, 桂枝去芍药加附子汤, 太阳病, 下法误治, 脉促, 胸满, 芍药

一、条文解析

《伤寒论》第25条原文:"太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,桂枝去芍药方中加附子汤主之。"

原文翻译

太阳病,误用攻下法治疗后,出现脉促、胸满症状的,用桂枝去芍药汤治疗。如果还有轻微怕冷的,用桂枝去芍药加附子汤治疗。

条文要点:

  • 病因: 太阳病误用下法(本应发汗解表,却误用攻下)
  • 主要症状: 脉促(搏动数时一止)、胸满(心脏胀满感)
  • 病机: 下法导致气血下趋,回流增强,心脏负荷增加
  • 治则: 加强心脏喷射力量,减缓静脉回流
  • 方剂: 桂枝去芍药汤(若微恶寒加附子)

二、病机分析

1. 误用下法的病理变化

倪海厦老师指出:"张仲景说『太阳病』就是『太阳中风』,就是『桂枝汤』证,发表就好了,如果医生开错了,开成攻下的药,造成病人脉促,胸满者。"

脉促的形成机制

促脉特征: 搏动数时一止,就是一下跳得很快,突然没了,脉摸不到,过一下又回来了。

成因: 攻下的药一下去,身上的血大量往下走,往腹腔走,回流的力量会增强,一回流到心脏的时候,第一个会胸满,就是心脏有胀满的感觉。为什么脉促?因为下去的速度很快,而心脏的血来不及喷,下面的血已经走了,这时候中间有间歇性的停下来,所以脉会跳跳跳很快,突然停一下。

胸满的病理机制

胸满表现: 心脏有胀满的感觉,胸闷不适。

成因: 气血大量下趋后,静脉回流增强,心脏负荷突然增加,导致心脏胀满。

"攻下的药一下去,身上的血大量往下走,往腹腔走,回流的力量会增强,一回流到心脏的时候,第一个会胸满,就是心脏有胀满的感觉。为什么脉促,因为下去的速度很快。而心脏的血来不及喷,下面的血已经走了,这时候中间有间歇性的停下来,所以脉会跳跳跳很快,突然停一下。"

2. 微恶寒的病机

若微恶寒者,代表阳虚了。阳就是人身上的活动力,新陈代谢的力量、生命力。这恶寒是从里面冷出来的,病人身体里面一阵一阵冷,就是心阳虚了,因为攻下,津液伤太多了。

三、药物解析:芍药去留的奥秘

芍药在桂枝汤中的作用

桂枝汤中芍药的作用是收敛、缓急、止痛,能够缓和桂枝的发散之力,使药性平和。但在本证中,芍药反而会加重静脉回流,不利于心脏功能恢复。

1. 去芍药的原理

桂枝去芍药汤的设计思路

治疗目标: 加强心脏喷出的力量,减缓静脉回流速度。

桂枝作用: 加强心脏喷出的力量。

去芍药原因: 避免芍药促进静脉回流,让血回来慢点,使整个循环平缓下来。

倪师观点: "病人桂枝汤证还在,就把桂枝汤的芍药拿掉,否则静脉流回来的太快了,心脏喷出去的力量不够,所以桂枝去芍药汤,用桂枝加强心脏喷出的力量,拿掉芍药让血回来慢点,整个平缓下来。"

心脏病的用药原则

倪海厦强调:"心脏病的药里面绝没有芍药,只要有胸满的症状,张仲景一律去白芍。" 这一原则在《伤寒论》中多处体现。

2. 加附子的意义

若微恶寒者,表示心阳虚,需加附子补心阳。附子大热,能温阳散寒,振奋心阳。

"若微恶寒者,『桂枝去芍药方中加附子汤』主之,如果病人除了刚刚的现象还有点怕冷,怕冷代表阳虚了,阳就是人身上的活动力,新陈代谢的力量、生命力,这恶寒,是从里面冷出来的,病人身体里面一阵一阵冷,就是心阳虚了,因为攻下,津液伤太多了,这时候加些附子下去、补心阳的药。"

四、方剂组成与用法

桂枝去芍药汤方

组成: 桂枝三两,甘草二两(炙),大枣十二枚,生姜三两

煎服法: 右四味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。

桂枝去芍药加附子汤方

组成: 桂枝三两,生姜三两,甘草二两(炙),大枣十二枚,附子一枚(炮,去皮,破八片)

煎服法: 右五味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。若一服恶寒止,停后服。

服药要点: 若一服恶寒止,停后服。吃完一服后,恶寒停了就不用喝了。

方义解析:

  • 桂枝、甘草: 辛甘化阳,加强心脏功能,增强喷射力量
  • 生姜、大枣: 调和营卫,补益中焦
  • 去芍药: 避免促进静脉回流,减轻心脏负担
  • 加附子: 温心阳,散寒邪,针对微恶寒症状
  • 配伍原理: 通过调整桂枝汤的组成,适应误下后的病理变化

五、脉法解析

原文中包含了倪海厦对脉法的精辟论述,这是理解中医诊断的重要基础。

1. 脉诊三要素:胃、神、根

胃气(消化系统功能)

判断标准: 正常的脉一息四至,代表有胃脉。不管摸到表面或骨边胃脉都是要一息四至。

临床意义: 像癌症的病人脉一息九下十下,急数壮热,就是胃气没了,所以第一要有胃脉。

神气(脉的活力)

判断标准: 脉弹起来要有力,脉管是中空的,摸下去弹起来要有力量。摸脉的表面上就是摸「气」,摸脉就像摸水管,要压压看,摸到脉里面就是知道血足不足。

临床意义: 如果摸到芤脉,感觉就像摸葱,扁扁的中空的,就是贫血了,所以脉的弹性就是「神」。

根气(生命根基)

判断标准: 摸脉的时候,寸脉关脉都没了,尺脉还有一点点,就还有救,病人还不会死。

2. 五脏脉象特点

五脏对应脉象

  • 肝脉: 弦脉。如果弦脉多胃脉少,就是肝有问题。
  • 肺脉: 毛脉。轻飘飘的轻按才有,重按就找不到了,像羽毛一样,肺有问题了。
  • 心脉: 洪脉。很洪大速度很快,或一息二三至,心脏没有力了。心脏有问题的时候,寸关尺的脉会变得很洪,脉形变得很大,但是如果是夏天摸到洪脉,且一息四至就是正常的。
  • 肾脉: 沉脉。结果春夏秋冬都沉在骨边,如果跳的速度很缓,表示已经没有胃气了,如果一息四至,代表肾脏功能很好。如果一息六七下,肾脏有问题了,肾结石,尿毒…。

"正常的脉,要常年的一息四至,冬天,如果摸到弦脉,而且是一息六至,肝有问题,弦脉多胃脉少,就是肝有问题。如果摸到毛脉,轻飘飘的轻按才有,重按就找不到了,像羽毛一样,肺有问题了。如果摸到洪脉,很洪大速度很快,或一息二三至,心脏没有力了,心脏有问题的时候,寸关尺的脉会变得很洪,脉形变得很大,但是如果是夏天摸到洪脉,且一息四至就是正常的。"

六、临床应用与注意事项

1. 适应症

2. 临床经验分享

倪师临床见解

辨证要点: "遇到这种情形,病人桂枝汤证还在,就把桂枝汤的芍药拿掉,否则静脉流回来的太快了,心脏喷出去的力量不够。"

用药原则: "心脏病的药里面绝没有芍药,只要有胸满的症状,张仲景一律去白芍。"

附子应用: "若微恶寒者,就是心阳虚了,因为攻下,津液伤太多了,这时候加些附子下去、补心阳的药。"

3. 使用注意

七、倪师观点与独特见解

1. 心脏病用药禁忌

倪师强调:"心脏病的药里面绝没有芍药,只要有胸满的症状,张仲景一律去白芍。" 这一原则源自对气血运行规律的深刻理解。

2. 气血回流理论

倪师用通俗语言解释了复杂的病理:攻下药导致"身上的血大量往下走,往腹腔走,回流的力量会增强",形象说明了误下后心脏负荷增加的机制。

3. 脉象的生动描述

将促脉描述为"搏动数时一止,就是一下跳得很快,突然没了,脉摸不到,过一下又回来了",使抽象脉象变得具体可感。

"心脏病的药里面绝没有芍药,只要有胸满的症状,张仲景一律去白芍。否则静脉流回来的太快了,心脏喷出去的力量不够,所以桂枝去芍药汤,用桂枝加强心脏喷出的力量,拿掉芍药让血回来慢点,整个平缓下来。"

八、核心要点总结

九、进一步思考

桂枝去芍药汤及其加附子变方,不仅治疗太阳病误下后的特定证候,更体现了张仲景"随证治之"的灵活思路和"方证对应"的精髓。

扩展应用:

  • 心脏病治疗: 理解心脏病禁用芍药的原则,在现代心脏疾病治疗中借鉴这一思路
  • 误治处理: 现代医疗中不当用药导致的副作用,可参考误下后的处理原则
  • 方剂比较: 与桂枝甘草汤、桂枝加桂汤等治疗心悸方剂的异同
  • 药物研究: 芍药对静脉回流的影响机制,现代药理研究与传统认识的对接
  • 教学价值: 本方是学习"方剂加减"和"病因病机"分析的经典案例

"若微恶寒者,『桂枝去芍药方中加附子汤』主之,如果病人除了刚刚的现象还有点怕冷,怕冷代表阳虚了,阳就是人身上的活动力,新陈代谢的力量、生命力,这恶寒,是从里面冷出来的,病人身体里面一阵一阵冷,就是心阳虚了,因为攻下,津液伤太多了,这时候加些附子下去、补心阳的药。"