伤寒论第26条:桂枝麻黄各半汤证

太阳病得之八九日如疟状证治解析

原文来源: 倪海厦伤寒论讲座录音整理

核心主题: 太阳病如疟状的辨证与桂枝麻黄各半汤应用

主要内容: 条文解析、病机分析、药物解析、方剂组成、临床应用、倪师观点

关键词: 伤寒论, 倪海厦, 桂枝麻黄各半汤, 太阳病, 如疟状, 发热恶寒, 身必痒, 小汗出, 麻黄, 桂枝

一、条文解析

《伤寒论》第26条原文:"太阳病,得之八九日,如疟状:发热、恶寒、热多、寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下,更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。"

原文翻译

太阳病,患病八九天以后,出现类似疟疾的症状:发热、怕冷,发热多、怕冷少,病人不呕吐,大小便正常,一天发作两三次。如果脉象微缓,是快要痊愈的表现;如果脉象微弱而且怕冷,这是阴阳两虚,不能再发汗、攻下或催吐了。如果面色反而发红发热,是病还没有解除,因为不能出一点小汗,身体必定发痒,适宜用桂枝麻黄各半汤治疗。

条文要点:

  • 病程: 太阳病得之八九日,病程较长
  • 主症: 如疟状(忽冷忽热),发热恶寒,热多寒少
  • 辨证: 其人不呕(未入少阳),清便欲自可(未入阳明)
  • 发作频率: 一日二三度发(一天发作两三次)
  • 三种转归: 脉微缓(欲愈)、脉微恶寒(阴阳俱虚)、面色反有热色(未解)
  • 核心病机: 不能得小汗出,身必痒
  • 治则方药: 宜桂枝麻黄各半汤

二、病机分析

1. 如疟状的病理机制

倪海厦老师指出:"太阳病,得之八九日,得到一段时间以后,如疟状,就是忽冷忽热的现象,发热、恶寒、热多、寒少,发热,又会怕冷,热比较多,寒比较少,就是这人的抵抗力比较强。"

病位仍在太阳

其人不呕: 病人不呕吐,说明病没有进入少阳。张仲景在伤寒论中言及,病在刚开始的时候,所得的是太阳病,如果病进入少阳的时候,病人马上会产生呕。

清便欲自可: 大小便很正常,说明病没有进入阳明。如果病进入阳明的时候,病人会便秘或燥渴。

结论: 其人不呕,清便欲自可,就是这个病不在少阳,也不在阳明,病还在太阳。

一日二三度发的意义

有的时候一天两三次发,突然发热,突然发冷。这种发作性的症状表明邪正交争较为激烈,但正气尚能抵抗。

2. 三种转归分析

脉微缓者,为欲愈也

脉象变化: 脉慢慢缓下来了,本来脉是浮弱俱紧,现在一息四至,为欲愈也,表示这人快好了。

望诊佐证: 望诊上可看眼睛的眼白,某一段开始黄,就是身体要恢复了,黄是脾胃的颜色,胃气回来了,只有一点点黄,就不用吃药,让他慢慢恢复。

脉微而恶寒者,此阴阳俱虚

脉象特征: 脉跳的很弱,一息二三至,跳得很慢,代表身体的内脏功能消弱了。

症状表现: 而且感到身体里面一阵阵冷出来,这是阴和阳都虚,身体虚掉了。

治疗禁忌: 这个时候,千万不可以发汗、或攻下,或用吐的。

面色反有热色者,未欲解也

症状特征: 就是脸色发红发赤,这病还没有解掉。

病理机制: 以其不能得小汗出,因为不能得汗出,所以身必痒。

治疗方向: 宜桂枝麻黄各半汤,通过发微汗来解除病邪。

"如果要用汗法的时候,一定要先确定病人有足够的津液,体力很够,才能去发汗,病人脉很微弱,代表病人津液都没了,本身身体很虚,再去发汗,他会更虚弱,面色反有热色者,还有热就是感冒还没完全去掉,代表还需要服药。"

三、药物解析:桂枝麻黄各半汤

方剂设计原理

张仲景设计「桂枝麻黄各半汤」,此汤发汗的时候,不会把正常的津液发掉,只把皮肤下面的多余水排掉,所以会用到桂枝麻黄各半汤的,一定有发痒的现象,就是表汗没有发透。

为什么不用纯桂枝汤: 光用桂枝汤,力量达不到皮肤,这是就把麻黄拿出来了,所以是桂枝麻黄各半汤。

1. 麻黄的特殊作用

麻黄又名「青龙」

药材特征: 麻黄在药房中,拿出来是一节一节细细的,像牙签一样,青色的,麻黄有节枝的。

去节与留枝: 麻黄的节可以止汗,节要拿掉;麻黄的枝可以发汗,所以用于发汗的时候,要去节。像当归一样,当归的身补血,但是当归的须是破血的。所以怀孕的人吃当归身是补血,吃当归须是堕胎。

麻黄的药理作用

宣肺开表: 麻黄入肺,在【本草】上写麻黄可以宣肺,麻黄一下去,肺的气管全部打开,肺是诸阳之会,所以心脏的力量会加强,因此麻黄有兴奋剂的作用。

肺主皮毛: 麻黄宣肺,因为肺主皮毛,所以麻黄下去直到毛孔,毛孔打开的动能是靠肺。

2. 配伍意义

这是桂枝汤里面加两味药,麻黄和杏仁,桂枝比芍药多。桂枝三,芍药二。因为要加强心脏动脉喷出的力量,因为要发汗,麻黄和芍药的量是一样的。

桂枝与芍药的配伍

如果处方开给胖子桂枝用三钱,芍药两钱,麻黄两钱,麻黄和芍药的量相等,杏仁四五钱都无妨。桂枝和芍药是一组,麻黄和杏仁是一组。

麻黄与杏仁的配伍

为什么加杏仁?麻黄宣肺,因为肺主皮毛,所以麻黄下去直到毛孔,毛孔打开的动能是靠肺。如果光用麻黄没有杏仁,肺会干掉,太热,所以加杏仁把不足的津液补足。

"桂枝汤是解肌的,入脾脏的,入肠胃的,所以加生姜大枣来补津液,作为后援部队,所以皮肤没事会痒的人,可用桂枝麻黄各半汤,会微微的发汗。如果反着开,麻黄重,桂枝少,汗会大量出去。"

四、方剂组成与用法

桂枝麻黄各半汤原方

组成: 桂枝一两十六铢,芍药一两,生姜一两,甘草一两,麻黄一两去节,大枣四枚,杏仁二十四个汤浸,去皮尖

煎煮法: 右七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。

1. 煎煮要点

2. 服药方法

服药时间与频率

  • 表证治疗: 如果是治疗表证,隔三小时一碗,第一碗还没发汗,才吃第二碗,依此类推。
  • 内科病: 如果内科病,就早晚各一碗,然后第三碗隔天早上喝。
  • 发汗标准: 取微汗即可,不可大汗淋漓,以防伤津耗气。

方义解析

桂枝与芍药: 桂枝三,芍药二,加强心脏动脉喷出的力量。

麻黄与杏仁: 麻黄宣肺开表,杏仁润肺补津,防止肺燥。

生姜大枣: 补益中焦,调和营卫,作为后援部队提供津液支持。

甘草: 调和诸药,缓解麻黄的峻烈之性。

五、临床应用与辨证要点

1. 适应症

2. 鉴别诊断

与纯桂枝汤证的区别

桂枝汤证: 发热、汗出、恶风,脉浮缓,无身痒症状

桂枝麻黄各半汤证: 如疟状,身必痒,不能得小汗出,面色反有热色

关键区别: 表汗未透,邪气郁于肌表,需麻黄开表透邪

与纯麻黄汤证的区别

麻黄汤证: 发热恶寒,无汗而喘,身疼痛,脉浮紧

桂枝麻黄各半汤证: 如疟状,热多寒少,身痒,病势较缓

关键区别: 病势较缓,正气尚可,需桂枝芍药调和营卫

3. 倪师临床经验

身痒的病理机制

倪海厦指出:"为什么不能得小汗出,就是汗已经离开汗腺,但是还没离开皮肤表面,停在皮肤下方,风吹一吹,皮肤毛孔封到了,就开始痒了。所以洗完澡或平常没事,风吹皮肤会痒的,其实在痒的时候,发微汗就可以了。"

发汗与利尿的关系

"有时候我们也用发汗的方式来利尿,就好像用吸管吸水,一旦把上端放开,下端的水就流出来了。发汗的时候都是用热药,更热的药例如说硫磺,消水肿的力量更强。"

4. 使用注意

六、倪师观点与独特见解

1. 汗法运用的核心原则

倪师强调:"如果要用汗法的时候,一定要先确定病人有足够的津液,体力很够,才能去发汗,病人脉很微弱,代表病人津液都没了,本身身体很虚,再去发汗,他会更虚弱。" 这一原则是安全使用汗法的根本。

2. 身痒的生动解释

倪师用通俗语言解释复杂病理:"汗已经离开汗腺,但是还没离开皮肤表面,停在皮肤下方,风吹一吹,皮肤毛孔封到了,就开始痒了。" 使抽象的病机变得具体可感。

3. 发汗利尿的形象比喻

将发汗利尿比喻为"用吸管吸水,一旦把上端放开,下端的水就流出来了",生动说明了发汗法治疗水肿的原理。

4. 麻黄的特殊处理

详细讲解麻黄去节的必要性:"麻黄的节可以止汗,节要拿掉;麻黄的枝可以发汗,所以用于发汗的时候,要去节。" 并与当归的身须不同功效进行类比,加深理解。

"有没有汗,在治病的时候很重要,例如治疗肾脏病,我们由五行知道,必须先治心火、再治肺金,肾脏的功能就会渐渐恢复,汗为心之液,由能否正常流汗,可以判断心脏的功能好了没有,所以肾脏出问题的人,因为影响到心脏,所以再怎么走路、天气热的时候,也不会流汗。"

七、核心要点总结

八、进一步思考

桂枝麻黄各半汤作为《伤寒论》中的经典合方,不仅治疗太阳病如疟状的特定证候,更体现了张仲景"方随证变"的灵活思路和"小汗解表"的精准治疗理念。

扩展应用:

  • 皮肤病治疗: 理解身痒的病机为汗郁肌表,在现代皮肤病治疗中借鉴这一思路
  • 感冒迁延: 现代感冒迁延不愈,出现忽冷忽热症状时,可参考如疟状的辨证
  • 方剂比较: 与桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等合方制剂的异同
  • 药物研究: 麻黄去节与留节的药理差异,现代研究与传统认识的对接
  • 教学价值: 本方是学习"合方应用"和"小汗法"的经典案例
  • 临床启发: 如何判断"小汗"的标准,避免过汗伤正的临床技巧
  • 体质辨证: 面色反有热色与身必痒的体质学意义

"有时候我们也用发汗的方式来利尿,就好像用吸管吸水,一旦把上端放开,下端的水就流出来了。发汗的时候都是用热药,更热的药例如说硫磺,消水肿的力量更强。"

汗法与五脏关系

倪海厦指出:"有没有汗,在治病的时候很重要,例如治疗肾脏病,我们由五行知道,必须先治心火、再治肺金,肾脏的功能就会渐渐恢复,汗为心之液,由能否正常流汗,可以判断心脏的功能好了没有,所以肾脏出问题的人,因为影响到心脏,所以再怎么走路、天气热的时候,也不会流汗。" 这一论述将汗法与五脏功能联系起来,体现了中医整体观。