七三：发汗,病不解,反恶寒者,虚故也。「芍药甘草附子汤」主之
伤寒论第73条 - 芍药甘草附子汤证治解析
一、方剂概述
芍药甘草附子汤出自《伤寒论》第73条："发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。" 本方用于治疗发汗后病未解除，反而出现恶寒症状的虚证，是治疗阳虚血少证的代表方剂。
核心病机：
- 发汗过度导致阳气虚弱，津液不足
- 血虚不能温煦，故反恶寒
- 阳虚血少，阴阳两虚之证
- 与麻黄汤证的表寒实证不同，此为里虚证
二、原文解析
伤寒论第73条原文
"发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。"
条文释义
- 发汗： 使用发汗法治疗外感病
- 病不解： 病证没有解除，说明非单纯表证
- 反恶寒： 反而出现恶寒症状，提示由实转虚
- 虚故也： 这是虚证的表现，非表寒未解
- 芍药甘草附子汤主之： 应当使用芍药甘草附子汤治疗
"发汗，病不解，反恶寒，这恶寒的现象，和麻黄汤的现象不一样，麻黄汤是摸病人的身体很烫，但是病人感觉冷，脉很浮，这个恶寒是摸病人身体冷的，病人还怕冷，人在很虚的时候，血不足的时候都会怕冷。"
三、方剂组成与用法
芍药甘草附子汤方
组成： 芍药三两，甘草二两（炙），附子二枚（炮，去皮，破八片）
用法： 右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。
现代用量参考
倪海厦常用剂量
- 平常用量： 白芍两钱，炙甘草两钱，炮附子四钱
- 静脉瘤治疗： 芍药一两，炙甘草一两
- 脚冷加重： 加重炮附子用量
- 脚无力： 保持原方比例即可
方义解析：
- 芍药： 酸收敛阴，养血和营，让血流回心脏的力量加速
- 炙甘草： 甘温益气，补中焦津液，把肠胃的津液补足
- 炮附子： 辛热温阳，壮肾阳，补火助阳，因为肾主水
- 配伍特点： 阴阳双补，芍药补阴血，附子补阳气，甘草调和
四、临床应用
主要适应症
1. 发汗后虚证
发汗过度导致阳虚血少，出现恶寒、乏力、脉微细等症状。
2. 静脉瘤（静脉曲张）
重用芍药一两、炙甘草一两治疗静脉瘤。倪师指出："如果静脉瘤有改善，但还不够快的时候，继续加重白芍，但炙甘草保持二两就好。"
3. 脚无力、膝痛（去杖汤）
本方又名"去杖汤"，治疗脚无力、膝关节疼痛。倪师："年纪大的人，常常把附子加在里面，附子用三钱，除非寒很盛，寒很盛的时候，三钱四钱加重上去，如果是膝盖的问题，就可用芍药甘草附子汤。"
4. 妇人病 - 脚冷痛经
"平常女孩脚冰冷的很多，月经来的时候肚子痛，就是标准的芍药甘草附子汤证，芍药甘草附子汤下去，重用芍药不但止她的腹痛，还让她血从脚底下热起来，再加附子更好。"
"芍药甘草附子汤大多用在素虚的人，平常身体虚缺血的人会用到。临床在用来治疗静脉瘤的时候，芍药用一两，炙甘草也是一两。"
五、病机分析
阳虚血少的病理机制
人在发汗过多时，阳气虚弱，津液不足。阳占人体的60%，阴（血）占40%。发汗过多导致阳虚，水不足，血量也随之减少。
与麻黄汤证的鉴别
麻黄汤证（表寒实证）
- 身体摸起来烫，但病人感觉冷
- 脉浮紧
- 无汗
- 治疗：发汗解表
芍药甘草附子汤证（里虚证）
- 身体摸起来冷，病人也怕冷
- 脉微细
- 发汗后出现
- 治疗：温阳养血
倪师病机解析：
- "人在很虚的时候，血不足的时候都会怕冷，这时候用附子去壮阳，因为他阳虚"
- "阳就是人身上的津液，阴就是血，阳占了百分之六十，阴占了百分之四十"
- "发汗发太多的时候，阳虚了，水不足了血量也就少了，所以用附子去壮肾，因为肾主水"
- "芍药让血流回心脏的力量加速，炙甘草把肠胃的津液补足"
六、现代应用扩展
日本汉方经验
《勿误药室方函口诀》记载
"此方不仅治发汗后之恶寒，且治芍药甘草汤证而属于阴位者。又以附子代草鸟头，善治虫积痛。有活用于治疝或痛风、鹤膝风等，自痛风以至鹤膝等，有所谓以绵包足之冷者，皆有效。"
汤本氏经验
"本方可治腰部神经痛、坐骨神经痛、关节强直等。所以此方也可以用在腰椎上，要注意，在腰部以上要加茯苓、白朮，在腿部要重芍药和炙甘草。"
部位辨证要点
- 腰部冷痛： 用苓姜朮甘汤（茯苓、白朮、甘草、生姜）
- 脚部冷痛： 用芍药甘草附子汤
- 湿在中焦： 带脉证腰酸，用茯苓白朮甘草生姜
- 寒盛： 用干姜代替生姜
"凡下部之冷专在腰者，用苓姜朮甘治之；其专在脚者，用此方治之。腰部和脚的不一样，湿在中焦，腰部用茯苓白朮，所以带脉证，就是带脉腰酸，下针下临泣，处方就是茯苓白朮甘草生姜。"
七、注意事项与禁忌
使用注意
- 非痛风证： "此方不是用在痛风，是脚冰冷的，血液循环不是很好"
- 辨证要点： 脚冷、血液循环差，而非关节红肿热痛
- 剂量调整： 根据病情轻重调整芍药和附子比例
- 部位选择： 腰部以上问题需加茯苓、白朮
现代医学相关案例
心脏动脉血管堵塞案例
倪师提到心脏动脉血管堵塞做心导管（气球扩张术）的案例："气球扩张术，比开刀受伤的程度来的大。两人扎第一次针后，眼翳就都退掉了，所以要靠针。"
同时指出血管破裂的年龄差异："五六十岁以上的人，年龄大的人血管容易破裂，如果破在心脏上方，血会被心脏外面的网膜包住，这很危险的。五十岁以下的人，遇到血管破裂大多在腹腔里面，防己就可以把血管的膜加固起来，用芍药把血导回去。"
八、核心要点总结
- 病机关键： 发汗过度导致阳虚血少，阴阳两虚
- 辨证要点： 发汗后反恶寒，身体冷而怕冷，与麻黄汤证的身体烫而怕冷不同
- 方剂组成： 芍药、炙甘草、炮附子，阴阳双补
- 主要应用： 静脉瘤（重用芍药）、脚无力（去杖汤）、妇人脚冷痛经
- 剂量调整： 静脉瘤用芍药一两、炙甘草一两；脚冷加重附子；脚无力用原方
- 部位辨证： 腰部冷痛用苓姜朮甘汤，脚部冷痛用本方
- 现代扩展： 坐骨神经痛、关节强直、腰部神经痛（需加茯苓、白朮）
- 鉴别诊断： 非痛风证，适用于血液循环差的脚冷证
九、进一步思考
芍药甘草附子汤不仅是一首治疗发汗后虚证的经方，更体现了中医"阴阳互根"的理论思想。方中芍药补阴血，附子补阳气，甘草调和，三者配合实现阴阳双补，为治疗阳虚血少证提供了经典范例。
临床启示：
- 异病同治： 同一方剂可治疗静脉瘤、脚无力、痛经等不同疾病，体现中医辨证论治精髓
- 剂量艺术： 根据病情调整芍药与附子比例，展现经方剂量变化的精妙
- 部位辨证： 腰与脚的冷痛选用不同方剂，体现中医定位诊断的精确性
- 古今对接： 传统经方在现代静脉瘤、神经痛治疗中的新应用
- 预防思想： "同时可以预防心脏病"体现中医治未病理念
"如果脚是冷的，就加重炮附子，如此同时可以预防心脏病；如果是单纯的脚没有力，原来的芍药甘草附子汤就好了。"