九五:「亡血家」不可发汗,发汗则寒栗而振。
本条论述素有亡血病史之人,即使有表证需要发汗,也不可妄用汗法的治疗禁忌。亡血家指脱血之人,包括经常咳血、便血、贫血或内出血的患者,此类患者阴血大虚,虽有表证,亦不可单纯发汗,否则阳气更伤,出现寒栗而振的变证。
亡血家,即脱血之人。此处的"亡"作"失去"解,并非死亡之意。亡血家泛指一切有失血病史或贫血状态的患者,涵盖范围较广。
亡血之人呈现的症状本质是阴虚。这里的"阴虚"不是指狭义的五脏阴虚,而是广义的阴血不足——血液属阴,失血即是亡阴,阴血亏虚是亡血家的核心病机。
寒栗而振指怕冷且全身战栗发抖。其病机为:亡血家阴血本虚,误用发汗药物后,不仅阴血更伤,阳气亦随汗外泄。阳气有温煦肌体的功能,阳气泄则肌体失温,遂出现严重的怕冷和全身战栗现象。此与单纯的阳虚不同,是阴损及阳、阴阳两虚的危重局面。
倪师讲解:"亡血之人呈现的症状就是所谓的阴虚,此时唯人参四逆汤或附子理中汤可以救,如果亡血家遇到表证时又非用发汗药时,我们可以给予像小建中汤加葱豉之类,或用小柴胡汤来和解这表证,一定要避免使用辛温发散的药物。"
亡血家误用发汗导致寒栗而振,属于阴阳两虚的危重证候,需急用温阳救逆之剂:
组成: 人参、炮附子、干姜、炙甘草
功效: 大补元气,回阳救逆
应用: 用于亡血家误汗后寒栗而振、脉微欲绝、阳气欲脱的危重证候。人参大补元气以固脱,附子干姜回阳救逆,炙甘草调和诸药。
组成: 炮附子、人参、干姜、白朮、炙甘草
功效: 温中散寒,补气健脾
应用: 用于亡血家误汗后中焦虚寒、阳气不振者。较人参四逆汤多一味白朮,侧重于温补中焦脾胃之阳,适用于中寒较重者。
亡血家若遇到表证,非用发汗不可时,不可使用麻黄汤等辛温发散之剂,当用缓和之法:
组成: 桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草、饴糖,加葱白、豆豉
功效: 温中补虚,和里缓中,兼轻汗解表
方解: 小建中汤温补中焦、化生气血,使机体气血渐充,再以葱豉轻汗解表,微微汗出而表邪自解。此体现了"扶正以祛邪"的治疗思想。
组成: 柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣
功效: 和解少阳,扶正祛邪
应用: 用于亡血家表邪出入于表里之间者。小柴胡汤为和解之剂,通过扶助正气、疏利三焦,使邪气得散而不伤阴血。
诸证禁汗虽各有侧重,但核心病机均涉及阴血不足。亡血家的特点在于"亡血"范围最广(各种失血),且误汗后出现寒栗而振这一阴损及阳的危重表现,提示病情最为深重。
本条"亡血家不可发汗"可与上条"衄家不可发汗"对照学习。衄家是经常鼻衄导致的三阳经血虚,亡血家则是更广泛的失血状态。两者虽同属禁汗证,但亡血家的范围更广、阴血虚损更重,误汗后出现的寒栗而振已属阴损及阳的危重证候,故倪师用"唯"字强调非人参四逆汤等大温大补之剂不能挽回。
值得注意的是,本条展示了伤寒论中一个重要的辨证规律——阴阳互根。亡血家本是阴虚(失血亡阴),但误汗后出现的却是阳虚症状(寒栗而振),这正是"阴损及阳"的典型表现。阴阳互根互用,阴血亏虚到一定程度,阳气无所依附,必然随之外泄,导致阴阳两虚。这一病理规律在临床各科都有广泛指导意义。