九五:「亡血家」不可发汗,发汗则寒栗而振

辨太阳病脉证并治法中篇 - 亡血家禁汗证治

一、原文

九五:「亡血家」不可发汗,发汗则寒栗而振。

本条论述素有亡血病史之人,即使有表证需要发汗,也不可妄用汗法的治疗禁忌。亡血家指脱血之人,包括经常咳血、便血、贫血或内出血的患者,此类患者阴血大虚,虽有表证,亦不可单纯发汗,否则阳气更伤,出现寒栗而振的变证。

二、亡血家的概念

亡血家的定义与范畴

亡血家,即脱血之人。此处的"亡"作"失去"解,并非死亡之意。亡血家泛指一切有失血病史或贫血状态的患者,涵盖范围较广。

亡血家的临床类型

  • 咳血: 肺系疾病导致的反复咳血,如支气管扩张、肺结核等
  • 便血: 胃肠道出血,如溃疡、痔疮等导致的慢性失血
  • 贫血: 各种原因导致的贫血状态,面色苍白、唇色淡白
  • 内出血: 内脏出血或外伤出血后的恢复期

亡血家的典型体征

  • 面色苍白: 气血不足,不能上荣于面
  • 嘴唇血色不足: 唇为脾之外候,血虚则唇色淡白
  • 脉象虚弱: 阴血不足,脉道不充
  • 神疲乏力: 血不养心,精神不振

三、病理机制分析

亡血家的体质特点

亡血之人呈现的症状本质是阴虚。这里的"阴虚"不是指狭义的五脏阴虚,而是广义的阴血不足——血液属阴,失血即是亡阴,阴血亏虚是亡血家的核心病机。

不可发汗的原理

汗血同源 — 亡血禁汗的病理过程:

  • 亡血家本已阴血大虚(失血导致阴虚)
  • 阴血不足,阳气失依,有阳虚之趋势
  • 发汗进一步耗伤阳气阴血,阴阳俱损
  • 阳气随汗外泄,失其温煦功能
  • 肌体失温,出现怕冷、寒战(寒栗而振)

寒栗而振的病机

寒栗而振指怕冷且全身战栗发抖。其病机为:亡血家阴血本虚,误用发汗药物后,不仅阴血更伤,阳气亦随汗外泄。阳气有温煦肌体的功能,阳气泄则肌体失温,遂出现严重的怕冷和全身战栗现象。此与单纯的阳虚不同,是阴损及阳、阴阳两虚的危重局面。

倪师讲解:"亡血之人呈现的症状就是所谓的阴虚,此时唯人参四逆汤或附子理中汤可以救,如果亡血家遇到表证时又非用发汗药时,我们可以给予像小建中汤加葱豉之类,或用小柴胡汤来和解这表证,一定要避免使用辛温发散的药物。"

四、治疗方剂

误汗后的救逆方剂

亡血家误用发汗导致寒栗而振,属于阴阳两虚的危重证候,需急用温阳救逆之剂:

人参四逆汤

组成: 人参、炮附子、干姜、炙甘草

功效: 大补元气,回阳救逆

应用: 用于亡血家误汗后寒栗而振、脉微欲绝、阳气欲脱的危重证候。人参大补元气以固脱,附子干姜回阳救逆,炙甘草调和诸药。

附子理中汤

组成: 炮附子、人参、干姜、白朮、炙甘草

功效: 温中散寒,补气健脾

应用: 用于亡血家误汗后中焦虚寒、阳气不振者。较人参四逆汤多一味白朮,侧重于温补中焦脾胃之阳,适用于中寒较重者。

亡血家表证的替代治法

亡血家若遇到表证,非用发汗不可时,不可使用麻黄汤等辛温发散之剂,当用缓和之法:

小建中汤加葱豉

组成: 桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草、饴糖,加葱白、豆豉

功效: 温中补虚,和里缓中,兼轻汗解表

方解: 小建中汤温补中焦、化生气血,使机体气血渐充,再以葱豉轻汗解表,微微汗出而表邪自解。此体现了"扶正以祛邪"的治疗思想。

小柴胡汤

组成: 柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣

功效: 和解少阳,扶正祛邪

应用: 用于亡血家表邪出入于表里之间者。小柴胡汤为和解之剂,通过扶助正气、疏利三焦,使邪气得散而不伤阴血。

治疗核心原则:

  • 亡血家绝对禁汗,不可用辛温发散之剂
  • 误汗后阴阳两虚 → 人参四逆汤或附子理中汤救逆
  • 亡血家表证 → 小建中汤加葱豉或小柴胡汤和解
  • 以扶正为第一要义,不可为解表而伤正

五、临床应用要点

亡血家禁汗的临床鉴别

禁汗诸证的鉴别要点

  1. 衄家禁汗: 经常鼻衄者,三阳经血俱虚,汗之则额上陷、直视不眠
  2. 亡血家禁汗: 脱血之人,阴血大虚,汗之则阴损及阳、寒栗而振
  3. 疮家禁汗: 疮疡脓血耗伤者,汗之则筋脉失养而窒(痉病)
  4. 淋家禁汗: 小便淋沥阴血亏者,汗之则血热妄行而便血

诸证禁汗虽各有侧重,但核心病机均涉及阴血不足。亡血家的特点在于"亡血"范围最广(各种失血),且误汗后出现寒栗而振这一阴损及阳的危重表现,提示病情最为深重。

临床实践要点

六、倪师独特观点

倪海厦讲解要点

  1. 亡血家的阴虚本质: 倪师明确指出亡血之人呈现的症状就是"阴虚",此阴虚指广义的阴血不足,是对亡血家病理状态的精准概括。
  2. 人参四逆汤的救逆作用: 倪师强调误汗后寒栗而振时,"唯人参四逆汤或附子理中汤可以救"——一个"唯"字突显了此证的危重程度,非大温大补之剂不能挽回。
  3. 小建中汤加葱豉的扶正解表思路: 倪师提出小建中汤加葱豉作为亡血家表证的替代治法,体现了"扶正以祛邪"的治疗思想——先温补中焦、化生气血,再以葱豉轻汗解表。
  4. 避免辛温发散: 倪师强调"一定要避免使用辛温发散的药物",这是亡血家用药的红线原则,也是对经方禁忌证的深刻阐发。
  5. 小柴胡汤的和解法: 小柴胡汤作为和解剂,既可解表邪而不伤正,又可通过扶助正气、调节三焦的途径达到祛邪目的,是亡血家表证的理想选择之一。

七、核心要点总结

八、进一步思考

本条"亡血家不可发汗"可与上条"衄家不可发汗"对照学习。衄家是经常鼻衄导致的三阳经血虚,亡血家则是更广泛的失血状态。两者虽同属禁汗证,但亡血家的范围更广、阴血虚损更重,误汗后出现的寒栗而振已属阴损及阳的危重证候,故倪师用"唯"字强调非人参四逆汤等大温大补之剂不能挽回。

值得注意的是,本条展示了伤寒论中一个重要的辨证规律——阴阳互根。亡血家本是阴虚(失血亡阴),但误汗后出现的却是阳虚症状(寒栗而振),这正是"阴损及阳"的典型表现。阴阳互根互用,阴血亏虚到一定程度,阳气无所依附,必然随之外泄,导致阴阳两虚。这一病理规律在临床各科都有广泛指导意义。

现代临床启示:

  • 术后患者: 手术后失血的患者若合并感冒,不可峻汗,当以扶正解表为法
  • 慢性贫血患者: 各种原因导致的慢性贫血患者遇表证时,宜用小建中汤类温补方加减
  • 放化疗后患者: 肿瘤患者放化疗后骨髓抑制、贫血明显,汗法当慎之又慎
  • 消化道出血患者: 溃疡出血或痔疮出血者,表证治疗需兼顾养血和血
  • 妇科失血: 月经过多、产后失血者,遇外感不可辛温发散,当以养血解表为主