一〇三：「太阳病」未解,脉阴阳俱微,必先振栗汗出而解
伤寒论·辨太阳病脉证并治 - 倪海厦讲解
一、条文概述
本条论述了太阳病未解而脉象趋于平和时的两种转归：汗解与下解。太阳病表证尚未解除，但脉象已由浮数转为阴阳俱微（缓和），此时有两种可能：若阳脉微（寸脉微），说明阳气趋于外，可通过发汗而解；若阴脉微（尺脉微），说明里有积滞，需通过攻下而解，宜用调胃承气汤。
核心要点：
- 太阳病未解 → 表证仍在
- 脉阴阳俱微 → 寸脉尺脉皆缓和（一息四至为正常）
- 阳脉微者，先汗出而解 → 寸脉微，阳气外达，汗解
- 阴脉微者，下之而解 → 尺脉微，里有积滞，下解
- 若欲下之，宜调胃承气汤 → 攻下方中最浅之方
二、原文与译文
"「太阳病」未解,脉阴阳俱微,必先振栗汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解；但阴脉微者,下之而解；若欲下之,宜「调胃承气汤」。"
白话译文：
太阳病还没有解除，诊脉时寸脉和尺脉都显得微弱缓和（已非浮数之象），一定会先出现战栗发抖，然后出汗而解。如果只是寸脉微弱，是阳气欲向外透发，会先出汗而解；如果只是尺脉微弱，是里有积滞，用攻下法可以解除。如果要攻下，适合用调胃承气汤。
三、倪师讲解
倪海厦先生对此条的讲解，着重强调了脉象辨证、阴阳脉的区分以及调胃承气汤的临床应用。
倪师核心观点：
- 太阳病未解的原因： 一定是医生开了发表药给病人，病人吃完了药病没有好。这时候摸脉，表脉已经没有了，寸尺脉俱微（缓和）
- 脉一息四至： 代表胃气正常，这种情况不要管他，稍微等一下，慢慢恢复就好了
- 阳脉即寸脉： 寸指胸阳，寸脉微者胸阳比较热，要等病人自己流汗出来
- 阴脉即尺脉： 尺脉微者，肚子堵到东西无法消化掉，不是真正的很虚、气血不足
- 调胃承气汤是最浅的攻下药： 大黄酒洗后药性比较缓，而且有升提作用，刚好可以清十二指肠的积滞
- 情绪相关： 大多发表药下去后没有完全好，过一阵子慢慢好起来，看到心情不够开心、郁闷的人都会有这种情形，情绪的关系，这不是很严重
"调胃承气汤是攻下的药中最初浅的方子；大黄酒洗之后，药性比较缓，而且有升提作用，刚好可以清十二指肠的积滞。"
"这种大多发表药下去后，没有完全好，过一阵子慢慢好起来，看到心情不够开心的人、郁闷的人，都会有这种情形，情绪的关系，这不是很严重。"
四、脉象辨证要点
脉阴阳俱微的辨析
脉象解读：
- 原始脉象： 太阳证脉多浮数，浮主表，数主热
- 脉象转缓： 经过发汗治疗后，脉由浮数转为阴阳俱微，说明表热已减
- 一息四至为正常： 脉率正常，胃气尚在，正气足以自复
- 战栗汗出： 正邪交争，正气胜则先振栗后汗出而解
阳脉微与阴脉微的鉴别
辨证要点：
- 阳脉微（寸脉微）： 病势偏表，阳气郁于上焦胸阳部位。治疗取"汗法"，使阳气外达，汗出表解
- 阴脉微（尺脉微）： 病势偏里，有积滞于下焦胃肠。治疗取"下法"，通畅肠胃，积去病解
- 关键鉴别： 不是真正的虚证，是邪气未去而正气稍缓。若真正气血不足，不可轻易汗下
五、调胃承气汤解析
方剂组成：
调胃承气汤由大黄（酒洗）、芒硝、甘草三味药组成，是承气汤类方中最轻缓的方剂。
方义解析：
- 大黄（酒洗）： 酒洗之后药性比较缓，且具有升提作用，不会峻猛攻下。酒洗大黄既能清泻胃肠实热，又能升提清气，恰到好处地清除十二指肠积滞
- 芒硝： 咸寒软坚，润燥通便，协助大黄泻热通便
- 甘草： 调和诸药，缓和大黄芒硝的峻烈之性，保护胃气
临床应用特点：
- 定位： 主要作用部位在十二指肠，清阳明经之积热
- 类别： 承气汤类方中最轻、最缓、最安全的一首
- 适应证： 阳明腑实轻证，症见不大便、蒸蒸发热、心烦、腹胀满不甚者
- 鉴别： 调胃承气汤偏清十二指肠之热结，小承气汤偏通小肠之气滞，大承气汤峻下大肠之燥实
六、情志与病机
倪师特别指出，本条所述的情况多见于心情郁闷、情绪不舒畅的人。从中医角度看：
情志致病的机理：
- 肝气郁结： 情绪郁闷则肝气不疏，横逆犯脾胃，导致胃肠运化失常
- 气机阻滞： 气滞则津液不行，肠道传导失司，糟粕停滞
- 影响药效： 情志不舒时，正气抗邪能力下降，即便用了"对"的药，也可能效果不佳
- 自愈较慢： 此类患者正气恢复较慢，需要更长时间才能自愈
"看到心情不够开心的人、郁闷的人，都会有这种情形，情绪的关系，这不是很严重。"
七、核心要点总结
- 脉阴阳俱微： 太阳病经治后脉由浮数转缓和，一息四至为胃气恢复之象
- 汗解与下解： 阳脉微（寸脉微）者汗解，阴脉微（尺脉微）者下解，这是脉证对应的具体应用
- 调胃承气汤特点： 承气汤类方中最浅、最缓的方子，大黄酒洗后药性柔和且有升提作用
- 定位十二指肠： 调胃承气汤清泻十二指肠积滞，这是倪师的重要临床心得
- 情绪致病： 情志郁闷可影响正气恢复和药效发挥，本条所述情况多见于情绪不好之人
- 战栗汗出： 正邪交争时出现振栗，汗出后邪去正安，是正气胜邪的表现
- 虚实的鉴别： 虽脉微但非真虚，乃邪气未尽、正气暂缓之象，仍需因势利导
八、进一步思考
本条揭示了脉象变化指导治疗方向的重要临床原则。太阳病经过发汗治疗后，脉象从浮数转为阴阳俱微，并不代表病已痊愈，而是提示病情进入了新的阶段，需要根据寸脉和尺脉的差异决定后续治疗方向。
扩展思考：
- 脉证合参的意义： 脉象是动态变化的，须结合具体症状和历史用药情况综合判断
- 缓下与峻下的选择： 调胃承气汤体现了张仲景"下不厌迟、下不嫌缓"的谨慎态度，能用轻剂不用重剂
- 情绪与胃肠的关系： 肝气郁结可直接导致胃肠功能紊乱，中医药"肝脾同调"在现代社会中尤为适用
- 因势利导的治疗原则： 阳脉微者汗之取顺势（邪在表），阴脉微者下之取顺势（邪在里），顺势而为是中医治疗的重要思想
- 大黄酒洗的炮制意义： 通过炮制改变药性（升提、缓和），体现了中药炮制学在经方中的精妙应用