一〇五:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,小柴胡汤主之

辨太阳病脉证并治法中篇 - 小柴胡汤证详解

原文来源: 伤寒论·辨太阳病脉证并治法中篇

核心主题: 少阳病小柴胡汤证及临床应用

主要内容: 少阳四大主证、半表半里病机、小柴胡汤方义、加减法与临床扩展应用

关键词: 小柴胡汤、少阳证、往来寒热、胸胁苦满、半表半里、柴胡、黄芩、半夏、淋巴系统、肝炎、乳癌

一、伤寒论原文

原文:一〇五:「伤寒」五六日,「中风」,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身存微热,或咳者,「小柴胡汤」主之。

本条论述少阳病的主证与主方。病邪由太阳传入半表半里,形成少阳证,以小柴胡汤为主治方剂。条文中"或"字所列诸证均为副证,仅供临床参考,而四个主证才是辨证关键。

二、少阳病四大主证

少阳四大主证

  1. 往来寒热:一天数次忽冷忽热,不同于疟疾的间日发。卫气与病邪在淋巴系统近距离交战,胜则热、败则寒
  2. 胸胁苦满:纵膈膜、横膈膜、胸腔内部均为淋巴系统所包,水饮停滞其中则胀满、肋骨疼痛
  3. 默默不欲食:五脏六腑外部均有淋巴和神经,病邪阻滞则肠胃蠕动受影响
  4. 心烦喜呕:食物未完全消化,淋巴系统中的水饮阻隔于中焦

"病在表有太阳、少阳、阳明,如果是病在太阳和少阳中间的时候,就是小柴胡汤;如果太阳进入阳明,比较偏重阳明的时候,就是承气汤,如果是在少阳和阳明中间,就是大柴胡汤。"

少阳病的病理定位

倪师强调,少阳就是淋巴系统,是人的防卫系统之一。太阳表证在皮肤表面,若未治疗则进入半表半里,即淋巴系统。病邪进入淋巴系统后:

  • 尚未进入内脏时为少阳证,可用小柴胡汤
  • 全部进入内脏则为阳明证
  • 介于少阳与阳明之间为大柴胡汤证

三、倪师讲解

小柴胡汤方义

小柴胡汤方

组成:柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、甘草三两、半夏半升(洗)、生姜三两(切)、大枣十二枚(劈)

煎服法:以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。空腹服用。唯有桂枝汤需啜粥助发散,其余汤剂不用。

柴胡的特异性

柴胡长在地上的时候,一半在上面、一半在下面。柴胡的根和身体一样高,所以一半在表、一半在里,正是治疗半表半里证的天然良药。甲状腺亢进、内分泌系统的问题都用柴胡,因为内分泌全部包含在少阳范围之内。只要不入脏的——脑部、淋巴结、大脖子等都算在内——柴胡是主要的药物。

各药配伍意义

呕与渴的鉴别要点

倪师特别强调:呕代表少阳证,渴代表阳明证。如果见到呕,就是少阳证的主证。半夏用于止呕,渴则去半夏加栝蒌根生津止渴。

"柴胡苦辛,专疏泄淋巴管,解三焦之郁,开胸膈之塞,退寒热。解烦渴,小柴胡汤以之为君。"

四、方剂加减法详解

原本伤寒论中,张仲景没有加减法,加减法是后人加入的,但临床意义重大:

随证加减一览

  1. 胸中烦而不呕:去半夏、人参,加栝蒌实一枚。胃无停水则去半夏,栝蒌实去胃中及胃下方的结实
  2. 渴者:去半夏,加人参至四两半、栝蒌四两(栝蒌根可生津止渴,临床可降血糖)
  3. 腹中痛:去黄芩,加芍药三两。寒湿入下焦,张仲景凡腹痛必重用芍药
  4. 胁下痞鞕:去大枣,加牡蛎四两。肝气不舒,牡蛎平肝气、咸能软坚,可去胁下、喉咙、腋下淋巴硬块
  5. 心下悸、小便不利:去黄芩,加茯苓四两。水在中焦则心下悸、小便不利
  6. 不渴外有微热:去人参,加桂枝三两,温覆取微汗
  7. 咳嗽:去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜三两。五味子生津润肺,无寒热偏性,专治咳嗽

红枣使用注意事项

红枣何时加、何时去看病情。如果病人湿热很盛以及酒客,因为红枣太甜属甘味,吃下去会增腻。舌苔黄、抽烟多的,就把红枣拿掉。

五、临床应用

1. 肝炎的治疗

小柴胡汤治疗西医说的肝炎,中医看就是湿热。症状:小便黄、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲食、心烦喜呕。西医只知道肝肿起来顶到胃了。

加减法:

  • 没胃口:加茯苓、白朮(茯苓稍多于白朮以去湿改善胃口)
  • 加郁金行肝气
  • 全身黄疸、精神尚可:加茵陈蒿
  • 虚烦不得眠:加栀子

好转判断:晚上1-3点能睡、一觉到天亮、胃口好、小便颜色正常、体力恢复、双脚温热。

肝病预防

倪师指出,正统中医可在肝癌发生前两年即知。如果每天晚上1-3点不能睡,就要赶快治疗。小柴胡汤可以说是预防肝病的第一方。肝木喜疏达,郁金疏散郁气、半夏去除多余的水,都与肝的特性有关。

2. 淋巴系统疾病

3. 乳癌治疗

小柴胡汤与乳房硬块

小柴胡汤可去胸胁苦满。乳房硬块严重时:加桃仁破瘀、加牡蛎攻坚。要让胸阳旺起来,重用炙甘草(五钱至一两),炙甘草很热,土生金使上焦热起来。桂枝能通利冲脉,壮心阳,将奶水蒸化变成血进入子宫,治疗时要利用月经来的时间进行生化,使月经排出。

治乳癌经验方(未溃破时)

柴胡三钱、黄芩三钱、瓦楞子五钱、川芎三钱、丹皮三钱、三七三钱、续断三钱、炮附子五钱、阳起石三钱、白芍五钱、枳实三钱、乳香三钱、炒麦芽五钱、玉金五钱、当归二钱、牡蛎一两、龙胆草三钱。体力差足冷加熟地三钱,经期加桂枝三钱。九碗水煮成三碗,早晚餐前各一碗。

治乳癌经验方(已溃破时)

柴胡三钱、紫根五钱、龙骨五钱、牡蛎一两、白朮五钱、炮附子五钱、黄芩三钱、黄连三钱。九碗水煮成三碗,早晚餐前各一碗。

4. 妇科应用

5. 外伤内伤

"小柴胡汤治一切扑伤等证。打架,身体表面很好,可是心口很痛,皮肤表面又没有瘀血,所以他是伤在半表半里中间。"

内伤见大便黑色(内出血)、小便不通(血堵膀胱),小柴胡汤加桃仁攻瘀破血。查瘀血看舌头——舌上有青一块黑一块,旁边有齿痕。脑受伤瘀血,脚上然谷放血,下针涌泉、人中、百会,处方小柴胡汤加减加桃仁、红花。

6. 四物汤详解

四物汤方:当归、川芎、白芍、生地

  • 生地:真正滋补用生地不是熟地,瘦子当归五钱、生地一两,补血至脊椎,使生血力强。虚热者用熟地嘴会破,用生地则不会
  • 白芍:专止腹痛、破瘀,产后或流产后腹痛,芍药甘草汤重用白芍至一两
  • 川芎:欲怀孕加重川芎,月经期可促子宫排瘀。子宫内膜异位必加重川芎

六、汤本氏与小柴胡汤腹证

日本医家汤本求真对小柴胡汤的腹证有精辟论述:

胸胁苦满是小柴胡汤应用的主目的。令患者仰卧,医者以指头自肋骨弓下开始,沿胸壁里面向胸腔按抚轻压而上,触之有一种抵抗物、同时觉压痛者即是。治以小柴胡汤,则伴随脑、咽喉、气管、支气管、肺、肋膜、心脏、胃、肠、肝、脾、胰、肾、子宫等病证的治愈,此抵抗物亦渐次缩消。

胸胁苦满的腹证,概不外前胸壁里面所有淋巴腺之肿胀硬结。师创立小柴胡汤,即欲治此续发的淋巴腺肿胀硬结与原发的病变。

七、核心要点总结

八、进一步思考

小柴胡汤是伤寒论中应用最广泛的方剂之一,其核心在于"半表半里"的病机概念。倪师将少阳等同于淋巴系统和内分泌系统,为现代临床应用提供了清晰的病理生理学基础。

扩展应用思考:

  • 免疫调节枢纽:小柴胡汤调节免疫系统功能,与倪师"淋巴系统=防卫系统"的观点吻合
  • 内分泌疾病:甲状腺、乳腺等腺体疾病均可从少阳论治
  • 癌症辅助治疗:小柴胡汤加减在肿瘤治疗中应用广泛,特别是淋巴系统相关肿瘤
  • 身心疾病:"默默不欲食"、"心烦喜呕"提示少阳证与身心状态密切相关
  • 中西医结合:小柴胡汤的现代药理研究证实其具有抗炎、免疫调节、保肝等作用