本次讲解的核心是少阳病服小柴胡汤后转属阳明的证治鉴别。当病人服用小柴胡汤后出现口渴,表示病情已从少阳转入阳明。阳明无死证,这是好现象。然而口渴一证有多种类型,需根据伴随症状详细鉴别,分别选用五苓散、白虎汤、人参白虎汤、承气汤类等不同方剂。
"一〇七:服「柴胡汤」已,渴者,属「阳明」也,以法治之。222650"
一看病人是少阳证,药熬出来的时候,病人已经进入阳明证了。喝了药汤后,少阳证好了,阳明证出来了,这是好现象,因为阳明无死证。阳明证特点:病在肠胃,属于里实热证,只要辨证准确,治疗相对安全。
"照理说,小柴胡汤里面有生津的大枣、人参、甘草,病人应该不会口渴的,所以「渴」就是进入阳明了。"
阳明的主证就是「渴」。大承气汤会有渴证,白虎汤也会有渴证。但渴的类型不同,需要仔细鉴别。
倪海厦详细讲解了渴证的各种类型及其对应的方剂,以下为完整的鉴别体系:
| 证型 | 伴随症状 | 对应方剂 |
|---|---|---|
| 渴而小便不利 | 小便不畅,口渴欲饮 | 五苓散 |
| 渴而烦热 | 壮热高烧(39-40℃),大热大渴 | 白虎汤 |
| 烦渴而胃阴虚 | 白虎汤证 + 心下痞,胃部闷闷不好消化 | 人参白虎汤 |
| 渴而腹满 | 口渴 + 腹部胀满 | 调胃承气汤 |
| 渴而谵语大便闭结 | 口渴 + 谵语 + 大便不通 | 大小承气汤 |
| 烦渴而少阳证仍在 | 口渴 + 少阳证未解 | 柴胡白虎汤 |
| 渴而少阳证仍在 + 大便实 | 口渴 + 少阳证 + 便秘 | 大柴胡汤 |
平常的麻黄汤证、桂枝汤证、葛根汤证不会壮热到四十度,这么高温都是白虎汤证了。白虎汤证的特点是:壮热(高烧39-40℃)、大渴、大汗、脉洪大。
口渴但小便不利,属于水饮内停、气化不利。水停在体内,津液不能上输于口,所以口渴。治疗需通阳化气、利水渗湿,方用五苓散。
阳明经证,大热大渴。壮热高烧到三九、四十度,属于阳明气分热盛。与麻黄汤证(发热恶寒无汗)、桂枝汤证(发热汗出恶风)、葛根汤证(项背强几几)的发热程度不同。
本身是白虎汤证,再加上心下痞,胃里面很难过,闷闷的不好消化。胃阴虚就是胃的津液不够了,所以会用到人参益气生津。白虎汤清阳明气分热,人参补胃阴之虚。
口渴伴有腹部胀满,属于阳明腑实轻证。调胃承气汤由大黄、芒硝、甘草组成,泻热和胃,软坚润燥。
口渴、谵语(神昏说胡话)、大便闭结不通,这是阳明腑实重证,热盛伤津、燥屎内结。根据痞满燥实的程度分别选用大承气汤或小承气汤。
口渴 + 少阳证仍在(往来寒热、胸胁苦满等),属于少阳阳明并病,用小柴胡汤和白虎汤的合方加减治疗。
口渴 + 少阳证 + 大便实(便秘),属于少阳阳明合病而偏于里实者。大柴胡汤由小柴胡汤去人参、甘草,加芍药、枳实、大黄组成,和解少阳兼通下里实。
"如渴而小便不利者,则以「五苓散」主之;如渴而烦热者,「白虎汤」主之;如烦渴而胃阴虚者,「人参白虎汤」主之;如渴而腹满者,「调胃承气汤」主之;如渴而谵语大便闭结者,「大小承气汤」主之;烦渴而「少阳证」仍旧者,则「柴胡白虎汤」主之;渴而「少阳证」仍在,大便实者,「大柴胡汤」主之。"
本条虽短,却揭示了伤寒论中传经辨证的精髓——少阳病服柴胡汤后,病情可向愈(汗解),也可传经(转入阳明)。渴证的七类鉴别不仅是本条延伸,更是倪海厦对伤寒论口渴辨证体系的系统总结。