本条为《伤寒论》第161条,论述太阳少阳并病的证治。伤寒六七日,病邪已由表入里,但仍有表证未解,同时又出现少阳证候,形成太阳少阳并见之局面。此时既不可纯用汗法,也不可纯用和法,当以柴胡桂枝汤两解太少,表里双和。
此条揭示了伤寒病程中传变不循常规的重要规律:并非太阳病一定先入阳明再入少阳,而是可以太阳少阳同时并见。临床辨证当灵活把握,不可拘泥于固定传经次序。
「伤寒」六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,「柴胡桂枝汤」主之。
伤寒六七日:病程已过六七日,病邪已非纯在太阳之表,已有入里趋势。
发热微恶寒:仍有表证,但恶寒已轻微,说明表邪已减,非麻黄汤之表实。
支节烦疼:四肢关节疼痛,为太阳表证之表现,风寒束表,经气不通。
微呕:少阳证之兆,胆火犯胃,胃气上逆。
心下支结:胃脘部有支撑堵塞之感,自觉吃不下东西,为少阳证"胸胁苦满"之轻证表现,邪气郁结于少阳经腑。
外证未去:发热微恶寒、支节烦疼等太阳表证尚未完全解除。
本条证候可分解为两组:
两证并见,但以少阳证为主,太阳证为次,故方中以柴胡为君(重用),桂枝芍药为臣(轻用),体现了重在和解、轻以解表的配伍思路。
"感冒六七日以后,病人发热微恶寒,代表还有表证,支节烦疼,关节疼痛,心下支结,胃里面梗到的感觉,吃不下东西,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。一但有少阳证的时候,就不用麻黄了,所以经方中看不到柴胡麻黄汤。"
倪师指出,但凡出现少阳证,即不可再用麻黄。经方中没有"柴胡麻黄汤"这个方子,说明少阳证禁用麻黄发汗。这是因为少阳位于半表半里,既不在表不宜强汗,也不在里不宜攻下,只宜和解。若误用麻黄强发其汗,则津液更伤,邪气反易深入。
阳经有三条:太阳(表)、阳明(里)、少阳(半表半里)。太阳与少阳重叠的区域称为「外」——即有太阳表证也有少阳表证。此时小柴胡汤纯和解效力不够,需用柴胡桂枝汤,兼顾表里。
少阳证重、太阳证轻,所以必须重用柴胡(四钱以上),桂枝、芍药、黄芩、人参各只须一钱半。用重柴胡的目的,是借助柴胡将少阳的热邪推送出去,推到太阳区域再向外发散。桂枝作为辅助,跟随柴胡走,而不是桂枝走在前头。
"有太阳少阳证的时候,不能把太阳的药开太重,而少阳的药要加重,所以柴胡四钱以上,桂枝一钱半,芍药也用一钱半,如果桂枝开得重,药一下去,马上就到肌肉去了,太快了,所以柴胡加重,少阳的热靠柴胡推出去,把少阳的热推到太阳再出去,柴胡加重让桂枝跟着柴胡走,如果桂枝开重,柴胡就跟着桂枝走,桂枝走了柴胡还在后面,就太快了。"
若纯用少阳证,无太阳表证,则用小柴胡汤即可。但本条有太阳表证(发热微恶寒、支节烦疼),小柴胡汤纯和解恐表邪不解,故须合桂枝汤以解外。倪师强调:如果开的是小柴胡汤,吃完之后病人还得再喝一次桂枝汤才能解表,柴胡桂枝汤是一次到位,既和少阳又解太阳。
组成:
煎服法:右九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服。
方解:本方实为小柴胡汤与桂枝汤之合方。小柴胡汤和解少阳,桂枝汤解肌发表。两方相合,表里双解,适用于太阳少阳并病而太阳证较轻者。
| 药物 | 剂量 | 作用 |
|---|---|---|
| 柴胡 | 一两半 | 君药,疏解少阳郁热,推邪外出 |
| 桂枝 | 一两半 | 解肌发表,助柴胡引邪外出太阳 |
| 芍药 | 一两半 | 和营止痛,缓急舒筋,治关节烦疼 |
| 黄芩 | 一两半 | 清少阳胆热,与柴胡同用和解少阳 |
| 人参 | 一两半 | 益气扶正,防邪入里,助正气驱邪 |
| 半夏 | 二合半 | 降逆止呕,化痰散结,解心下支结 |
| 甘草 | 一两(炙) | 调和诸药,补中益气 |
| 大枣 | 六枚 | 补脾和胃,益气生津 |
| 生姜 | 一两半 | 散寒止呕,助桂枝发表 |
三者兼见,即为此方证。