一八二:病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此为藏结,死

伤寒论 - 太阳证下篇 - 倪海厦讲解

原文来源: 伤寒论 第182条

核心主题: 藏结死证与疝气的鉴别诊断及中医治疗

主要内容: 藏结的临床表现与预后、疝气的中医治疗(大敦针法、当归四逆汤)、脏结的病理机制与脏结汤方

关键词: 藏结, 疝气, 脏结, 大敦, 当归四逆汤, 脏结汤, 脱肠, 生附, 炮附, 柴胡

一、原文

一八二:病胁下素有「痞」,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此为「藏结」,死。

本条为伤寒论太阳证下篇的重要内容,论述了一种预后极差的病证——"藏结"。患者胁下本有痞块,连及脐旁,疼痛牵引至少腹,并牵引入阴部(阴筋),仲景断为"藏结",主死。

二、倪师讲解

2.1 藏结与疝气的关系

倪师指出,过去中医没有外科手术,很多病人得了这种病就死了,实际上讲的就是「疝气」。具体表现:

倪师强调,如果肠子坠出后可以推回去的,没有什么大关系。但若在疝气的同时又患上重感冒,则情况危急——肠子整个结在下方,大便堵在里面,病人吐黄水酸水,最后下面不通,大便都吐出来,往往到医师手上已经很晚了。

倪师核心观点:

  • 张仲景因不懂针灸,不能急救,所以说"死"
  • 实际临床上不需要开刀,因为阴部只有一条经——肝经
  • 下针「大敦」(肝经井穴),针一下马上就缩回去了
  • 右边痛扎左边,左边痛扎右边(巨刺法)

2.2 脱肠(疝气)的治疗方法

针灸治疗

  • 大敦穴: 肝经井穴,针一下痛得病人吓回去,肠子即缩回
  • 曲泉穴: 配合治疗
  • 关元穴(灸): 因为是小肠坠下去,灸关元穴可温小肠

内服方药

  • 当归四逆汤: 内服配合针灸,效果很好

"因为张仲景不懂针灸,不能急救,所以说死,实际临床上在做的时候不需要开刀,因为人阴部的地方只有一条经,就是肝经,肠子都堆在鼠蹊部了,很难过都陷在那里了,所以下针「大敦」,肝经上的井穴,针一下马上就缩回去了。"

关于西医开刀

倪师指出,西医开刀也可以,因为是急救,开在体外没有进入体内。但西医开刀只是塞回去,肠子里面还是堵的。而中医的「当归四逆汤」配合针灸,效果更好。

三、脏结专论

3.1 脏结的定义与鉴别

脏结 vs 结胸

  • 脏结: 邪结在脏,与阴相结。为阴证。
  • 结胸: 邪结在胸,与阳相结。为阳证。

脏结的辨证要点:

脏结的现代理解

倪师指出,病名曰"结",脏器有硬变,或内部肿瘤所致,古称"症瘕积聚",故预后不良,或为癌瘤,则死期可待。

"脏结"就是脏腑之间联络的网络,被「寒」与「湿」固结了。结果「腑」里面吸收的营养没有办法给「脏」,「脏」没有营养,功能逐渐衰弱。

3.2 脏结的临床表现

舌苔的诊断意义

中医看舌苔就是看看病人有没有胃气。脏结的人舌苔白掉了,说明胃气衰败。经中医治疗三天舌苔就能变回来,胃口大开,这是判断预后的重要指标。

3.3 脏结汤方

主方(倪师经验方)

柴胡五钱, 白朮五钱, 茯苓五钱, 炮附三钱, 生附一枚

此为主方,其余需临证视情况而定。

方义分析

治疗转归

  • 吃了三付后,舌苔就变回来,胃口大开
  • 临床上尿毒的病人,吃一剂,尿毒指数从二百八降到一百三
  • 炮附温中,生附温经——血脉、神经都温到
  • 若胃口不好常常恶心就加半夏
  • 有些久病的病人,在吃药去除寒湿以后,会有吐「白津」或大便溏的现象
  • 这种情形在病人开始出现口渴的时候就会好转——因为脏与腑开始可以沟通了

3.4 鉴别诊断要点

结胸证、痞证类证辨析(倪师总结)

  • 寒实结胸: 为「脓胸」或「肺脓疡」,三物小白散可排除脓毒
  • 结胸证: 心下鞕满而痛
  • 痞证: 按之不鞕而濡
  • 心下痞鞕满,引胁下痛,呕即短气,汗不出恶寒: 为胸膜间有水毒,十枣汤峻攻其水
  • 脏结: 邪结在脏,与阴相结,预后不良

四、临床应用要点

疝气急症处理流程

  1. 诊断: 胁下素有痞块,连脐旁,痛引少腹入阴筋
  2. 针灸急救: 先下针大敦(肝经井穴),巨刺法(左痛扎右,右痛扎左),配合曲泉
  3. 艾灸: 灸关元穴,温小肠
  4. 内服: 当归四逆汤,配合针灸
  5. 西医处理: 若需开刀急救也可,但仅物理复位,肠内堵塞未解

脏结治疗要点

  1. 辨证关键: 白滑舌苔、无阳证、其人反静、皮肤暗黄
  2. 治疗原则: 大剂柴胡引导入三焦,白朮茯苓去湿,炮附生附去寒
  3. 预后判断: 舌苔转正常、胃口开、出现口渴为好转标志
  4. 加减化裁: 恶心加半夏,其他随证加减

五、核心要点总结

六、进一步思考

倪师对本条的解释体现了经方与针灸结合的重要思路。张仲景时代以方药为主,而倪师融合针灸,补充了经方的不足。本条从"死"证转变为可治之证,正是中医针灸急救价值的体现。

启示与扩展:

  • 经方与针灸结合: 方药治内、针灸治急,两者结合可突破经方局限
  • 脏结的现代应用: 脏结汤方(柴胡、白朮、茯苓、炮附、生附)可用于尿毒症、肝硬化等疑难重症
  • 寒湿为百病之源: 寒湿固结脏腑网络是许多慢性病的共同病理基础
  • 生附与炮附的区别: 炮附温中焦脏腑之阳,生附温经络血脉之阳,用途不同
  • 治未病思想: 疝气平时可推回即无碍,但一旦兼得外感则危,提示慢性病患需注意外感的预防