一九〇：风湿相搏 — 甘草附子汤
辨太阳病脉证并治法下篇 - 风湿相搏骨节烦疼证治
一、原文
一九〇：风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣被，或身微肿者，「甘草附子汤」主之。
本条论述风湿相搏导致的严重关节疼痛证治。患者表现为骨节剧烈疼痛、抽筋样疼痛、关节不能屈伸、触碰则痛剧、出汗、气短、小便不利、怕风不愿脱衣被，或身体轻微浮肿，以甘草附子汤主治。
二、倪师讲解
证候分析
掣痛，痛得很厉害，抽筋的痛；不得屈伸，弯都会痛；近之则痛剧，碰到都会痛。病人痛得一直流汗，短气，小便不利，恶风不欲去衣被，或身微肿者，用「甘草附子汤」主之。
风湿相搏的成因
为什么会有风湿相搏？脾主四肢、主肌肉。脾脏运转不是很好的时候，湿会停下来。如果湿停在上焦，当得到桂枝汤证或麻黄汤证的时候，又刚好下利，就变成结胸了。因为工作环境的关系，湿停在不同的地方，有的人湿停在肌肉，有的人湿停在关节。虽然看起来表面有红肿，其实里面是寒湿。
核心病机：
- 风湿相搏： 风邪与湿邪相互搏结于关节
- 骨节烦疼掣痛： 湿阻关节，气血不通则痛
- 汗出短气： 表虚不固，湿阻气机
- 小便不利： 湿无出路，气化不利
- 恶风不欲去衣被： 表阳虚，卫气不固
- 身微肿： 湿溢肌肤
甘草附子汤方义
桂枝重用，譬如桂枝四钱，其它全部都用二钱。桂枝去风，白术去湿，靠附子带到皮肤表面去。光这三味的时候，跑得最快的是桂枝。因为桂枝去风的力量很强，湿比较慢，所以如果没有加甘草，风去了，湿还留在关节里面。所以桂枝四，炙甘草二，附子二，白术二。如果是胖子，桂枝可以用到六钱。
"桂枝去风，白术去湿，靠附子带到皮肤表面去。如果没有加甘草，风去了，湿还留在关节里面。"
三、方剂组成
甘草附子汤方
组成：甘草二两（炙），附子二枚（炮，去皮，破），白术二两，桂枝四两
煎服法：右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
服药反应：初服得微汗则解，能食，汗止，复烦者，服五合；恐一升多者，宜服六七合为始。
药物配伍分析
- 桂枝四两（重用）： 去风邪，通经络，引药达表
- 白术二两： 健脾去湿，从脾到肌肉到关节
- 附子二枚（炮）： 温阳散寒，带白术至关节去湿
- 炙甘草二两： 缓中调和，防止风去湿留
四、主治功效
- 祛风散寒： 桂枝去风，附子散寒
- 健脾去湿： 白术健脾燥湿，附子温阳化湿
- 通络止痛： 桂枝通经络，附子止痛
- 固表止汗： 附子固表阳，桂枝调和营卫
- 利水消肿： 白术利水，附子温阳化气
适应症要点
- 骨节烦疼、掣痛（抽筋样疼痛）
- 不得屈伸、近之则痛剧
- 汗出、短气、小便不利
- 恶风不欲去衣被
- 或身微肿
五、临床应用
痛风治疗
如果是痛风，风吹得很难过，不可以碰，用衣服盖着比较好，整个红肿的，这是标准的痛风。
膝盖风湿
膝盖风湿，下针「膝五针」。扎完针后摸摸脉，如果没有表证就是「白术附子汤」。
东洞翁本方定义
治骨节烦疼，不得屈伸、上冲，汗出，恶寒，小便不利者。
日三服，一天吃三次。初服得微汗则解，刚开始服的时候，会得微汗，一层黏黏的汗，那是湿不是好的津液。恐一升多者，可以分五六次吃，二小时吃一次，或三小时吃一次，看病况而定。
六、针灸配合疗法
痛风针灸方案
扎针顺序：「开四关」、「合谷」、「太冲」、「大杼」（骨会大杼）、「脾俞」（脾主四肢主肌肉）、「肾俞」（把湿从小便利出来）、「曲池」、「膝五针」。全身差不多都好了，再开「甘草附子汤」吃。
膝五针
膝盖风湿疼痛时，先针膝五针，扎完后摸脉辨表证有无：
- 有表证： 桂枝附子汤
- 无表证： 白术附子汤
- 痛风（红肿明显）： 甘草附子汤
七、风湿类证三方鉴别
伤寒论风湿三方的鉴别应用
- 桂枝附子汤： 风湿相搏，身体烦疼不能自转侧，脉浮虚而涩（有表证）
- 去桂枝加白术汤（白术附子汤）： 风湿相搏，大便溏小便自利（无表证，湿走大肠）
- 甘草附子汤： 风湿相搏，骨节烦疼掣痛不得屈伸，汗出短气小便不利（风湿深入关节，表里俱病）
三个方子的共同点是都有生姜、炙甘草、大枣。区别在于：
- 桂枝附子汤： 有桂枝和附子，用于有伤寒表证兼有湿证，用桂枝去风、附子去湿
- 去桂枝加白术汤： 有白术和附子，用于无表证、全身关节酸痛、大便溏，用白术去脾湿、附子带药至关节
- 甘草附子汤： 桂枝四两重用，炙甘草二两，附子二两，白术二两，用于风湿相搏骨节烦疼的重证
八、核心要点总结
- 本条主旨： 论述风湿相搏导致骨节剧痛的证治，以甘草附子汤为主方
- 核心证候： 骨节烦疼、掣痛、不得屈伸、近之则痛剧 — 风湿深入关节的典型表现
- 方剂特点： 桂枝重用（四两）去风，白术二两去湿，附子二两带药至表，炙甘草二两缓中调和
- 煎服注意： 初服得微汗则解（汗出黏黏的是湿），恐一升多者可分五六次服
- 针灸配合： 膝五针、开四关、大杼、脾俞、肾俞等，针后再服汤药
- 鉴别诊断： 有表证用桂枝附子汤，无表证用白术附子汤，风湿重证用甘草附子汤
- 病机本质： 表面红肿但里面是寒湿 — 不可被表象迷惑，需温阳化湿
九、进一步思考
风湿类疾病在现代社会十分常见，尤其是痛风、类风湿关节炎等。本条所载甘草附子汤为经方治疗风湿深入关节的重要方剂。倪师强调：
临床启示：
- 桂枝重用： 风湿重证需重用桂枝（四两），不可轻描淡写
- 白术配伍： 必须与附子同用，否则白术不能达关节去湿
- 甘草调和： 防风去湿留，使桂枝与白术附子协同作用
- 胖子剂量： 体质胖者桂枝可用至六钱
- 服药节奏： 不必拘泥一日三服，可酌情分多次服用
- 针药并施： 针后再服药，疗效更佳
现代人的生活习惯（久坐空调、缺乏运动、饮食不节）导致湿邪内生的概率大大增加，当外感风邪时，风湿相搏于关节，便引发剧痛。甘草附子汤为经方治疗此证的代表方，值得深入研究和灵活运用。