二〇六:「阳明病」,若能食,名「中风」;不能食,名「中寒」。
—— 宋本《伤寒论》第190条
"阳明证如果能吃东西代表中热,胃的蠕动很快,如果不能食,就是胃寒了。"
本条辨是阳明病辨证的总纲之一,通过观察病人的饮食能力来区分阳明病的寒热性质。阳明病虽以热证、实证为主,但亦有寒证、虚证的存在,本条正是从能吃与不能吃这一简单直观的观察点入手,帮助医者快速判断病性。
此处"风"与"寒"并非外感风寒之义,而是借用阴阳属性来区分病性:风为阳邪主动主热,寒为阴邪主静主冷。阳明病以胃家实为特点,但实有热实与寒实之分,本条即为区分二者的关键依据。
倪师强调,阳明病攻下(使用承气汤类方剂)之前,必须明确区分寒实与热实,二者治法截然不同:
倪师特别强调舌诊在区分寒实与热实中的价值:
本条辨在阳明篇中具有提纲挈领的作用。阳明病虽以"胃家实"为总纲,但"实"有寒热之分,倪师将阳明病的辨证要点归纳如下:
阳明病的治疗,攻下是重要手段,但攻下不可妄用。必须是纯粹的阳明实证、热证,方可使用承气汤攻下。若兼有表证或少阳证,须先解表或和解少阳,否则误下会导致邪气内陷,变证丛生。
"临床上,阳明病攻下的时候分「寒实」、「热实」。「寒实」就是有东西堵到,堵到的原因是肠胃没蠕动了,舌苔白的;「热实」是东西堵在里面,因为津液干掉了堵在里面,舌苔黄的,严重的舌苔都翻起来了。"
倪师指出,临床常见虚实夹杂的情况,不可简单地一见不能食就判定为寒。有时热实极盛时,病人也可能因燥屎堵塞、腑气不通而不能食,此时舌苔必黄燥甚至焦黑,与大承气汤急下存阴。
二〇七:「阳明病」,若「中寒」,不能食,小便不利,手足濈濈然汗出,此欲作「固瘕」,必大便初鞕后溏,所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。
上条是对本条"中寒不能食"的进一步展开。若胃中虚寒,不能食兼见小便不利、手足汗出,则为固瘕(顽固性下利)之渐。倪师指出,此属"胃中冷,水谷不别",治疗方法可用甘草干姜汤或吴茱萸汤,依症状轻重而定。
二一〇:「阳明病」,不能食,攻其热必哕;所以然者,胃中虚冷故也,以其人本虚,故攻其热必哕。
本条强调误治之害:若不能食属中寒(胃中虚冷),医者误以为阳明热实而用寒凉攻下,必致胃气更伤,出现"哕"(打嗝)之危候。倪师警告:"胃完全虚掉的时候,最重的用茯苓四逆汤,再轻的用理中汤,更轻的用吴茱萸汤。"
本条辨看似简单,实则蕴含了中医辨证论治的核心思想——通过最直观的生理现象(能食与否)来推断内在的病机变化。张仲景在阳明篇开头即设此条,意在提醒后人:阳明病虽以热实证为主,但不可一概而论,寒热虚实须明辨方可施治。