本条文出自伤寒论辨阳明病脉证并治法,编号二〇七,论述阳明中寒证的病理机制与临床表现。阳明病本多热证,但本条特别指出阳明病亦有中寒之变,因胃中虚冷、水谷不别所致。倪海厦强调,阳明中寒证的实质是胃的蠕动功能丧失,导致食物无法正常消化运化,饮食物混杂而下,形成"固瘕"(顽固性下利)。
原文:二〇七:「阳明病」,若「中寒」,不能食,小便不利,手足濈濈然汗出,此欲作「固瘕」,必大便初鞕后溏,所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。
释义:阳明病,如果感受寒邪或出现寒化证,表现为不能进食、小便不顺畅、手脚不断出汗,这是将要形成"固瘕"(顽固性下利)的征兆。患者必然是大便先硬后稀溏,其根本原因是胃中虚冷,水液和食物不能正常分别运化所致。
倪海厦对本条的讲解细致入微,从病理机制到临床表现层层剖析:
如果胃里面不能蠕动了,食物堵在里面,不能吃东西了。小便不利的原因在于肠胃不蠕动,胃火太小了,水喝下去都不能气化,水都停在里面、东西下不来,运化的功能不好,小便也不能正常了。
倪师原话:"如果胃里面不能蠕动了,食物堵在里面,不能吃东西了,小便不利,为什么?因为肠胃不蠕动,胃火太小了,水喝下去都不能气化,水都停在里面、东西下不来,水下不去,运化的功能不好,小便也不能正常了。"
倪师原话:"手足濈濈然汗出,手脚汗出,手脚汗出代表胃虚掉了,固瘕,固瘕就是顽固的下利,这肠胃都没有蠕动,为什么会拉出来?因为食物烂掉慢慢的流出来,实际上是因为胃没有蠕动,但是胃没有蠕动并不代表胃里面没有津液。"
"以胃中冷,水谷不别故也"——因为胃里面太寒了,不会蠕动了。喝进去的水和吃的五谷杂粮混在一起,喝的水没办法气化,吃的食物又没完全消化,水和谷就一起从大便出来。所以遇到这种长年下利,大便又没有什么味道就是「胃寒」。
倪师特别强调,阳明病全身出汗是正常的阳明热证表现,但如果只剩手脚出汗,说明胃的津液已经快要耗竭,是胃虚的标志。手足汗出是区分阳明虚实的关键指标。
适用于胃寒较轻者,以炙甘草补中、干姜温胃散寒,恢复胃的阳气与蠕动功能。
适用于胃寒较重者,特别是肝寒犯胃导致的胃寒。吴茱萸入肝经温中焦,配合人参补中、生姜大枣调和营卫。常用于酒客病、胃下垂、慢性肝病等见胃寒证者。
倪师原话:"这种情形,我们可以用到甘草干姜汤或者是吴茱萸汤,依照症状来决定。"
倪师指出,阳明篇虽有许多条文,但核心方剂有限。肠胃的蠕动分不同阶段,临床只需辨明"虚、实、寒、热":看里面有没有堵到东西,有堵到就是实,没有堵到就是虚;蠕动快就是热,蠕动慢就是寒,马上可以辨出来。
本条在阳明篇中具有特殊地位。阳明病以热实证为主流,但张仲景特意指出中寒证的存在,提醒医者不可一见阳明病便贸然使用寒凉攻下之法。阳明的本质是"胃家实",但"实"有寒实与热实之分,本条即是寒实的典型代表。
倪师在讲解中多次提到脾脏与阳明的关系。阳明中寒证虽属阳明,但与太阴脾脏功能密切相关。脾主运化,当脾脏功能衰弱时,湿气停滞,可进一步加重阳明中寒。临床上阳明与太阴常常相互影响,需整体辨证。