二二四：「阳明病」,脉迟,虽汗出,不恶寒,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已鞕也,「大承气汤」主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与「大承气汤」。若腹大满不通者,可与「小承气汤」,微和胃气,勿令大泄下。
（编号：432300）
本条为阳明病篇中关于大承气汤与小承气汤辨证要点的核心条文。张仲景在此详细论述了阳明腑实证的临床表现、攻下时机以及方剂选择标准，体现了经方"随证治之"的精准辨证精神。
脉迟，就是病邪往里面跑了，代表肠胃寒冷掉了。虽汗出、不恶寒，代表没有表证了。其身必重，脉迟、身重都是代表病邪往里面走了，病邪往里面走才会有脉迟的现象。
身重的机理： 湿性重浊，病邪入里，与湿相合，故身体困重。此与太阴湿证的区别在于：阳明之身重伴腹满、潮热、不恶寒；太阴之身重伴腹满时痛、食不下。
短气、腹满而喘、有潮热者，此外欲解，可攻里也。这就是要攻里以前，要先确定病人有没有外证。如果病人有汗出，可是不恶寒——桂枝汤是有汗但怕冷，阳明热也是有汗，麻黄汤无汗怕冷有喘——这喘和腹满而喘的喘不一样。
阳明证主证（攻里四大指标）：
为确定腹满要做腹诊：如果是实则拒按，譬如在胃的地方，喜按就是虚的。虚证的腹满是脾脏的关系，属于太阴证。
手足濈然而汗出： 如果手脚汗已经出来了，就是胃的津液已经快完了。阳明证如果全身都有汗，就没有关系。但是如果胃的津液快没了的时候，剩一点点津液，只看到四肢手脚上出汗，然后病人有潮热，又没有恶寒，肚子又胀满——张仲景说遇到这种情形的时候，大便已经干掉硬掉了，从这些症状可以判断出来，大肠里面被燥屎堵到了，这时候就是「大承气汤证」。
阳明证本来应该全身有汗，到后来只有手脚有汗，这时候胃已经燥化了，肠胃里面极燥。张仲景在用大承气汤的时候，一定是要等到肠胃里面的津液完全没了，造成大便干燥在里面，才会用到「大承气汤」。如果只是大便不通不会用到「大承气汤」，因为「大承气汤」很峻很强。如果「大承气汤」吃了还不大便，就是得到大肠癌，除非是寒实，否则没有不下的。
"若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与「大承气汤」。全身都有汗，微发热恶寒者，这代表有外证，并不是很潮热，代表大便并没有结实在里面，不可以给「大承气汤」。若腹大满不通者，可与「小承气汤」。所以从这条辨可以看出张仲景的心态：一定要确定大便整个干燥的，才可以用「大承气汤」攻。如果潮热没有很厉害，大便没有鞕，用「小承气汤」就好了。"
组成： 大黄四两（酒洗）、厚朴半斤（炙，去皮）、枳实五枚（炙）、芒硝三合
煎法： 以水一斗，先煮厚朴、枳实，取五升，去滓；纳大黄，煮取二升；纳芒硝，更上火微煮一两沸，分温再服。得下，余勿服。
功用： 峻下热结，急下存阴。用于阳明腑实重证——潮热、谵语、手足汗出、腹满硬痛、大便不通、舌苔焦黑起刺。
组成： 大黄四两（酒洗）、厚朴二两（炙，去皮）、枳实三枚（大者，炙）
煎法： 以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。当更衣；不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。
功用： 轻下热结。用于阳明腑实轻证——潮热、腹大满不通、谵语、脉滑而疾。
组成： 大黄四两（去皮，清酒洗）、甘草二两（炙）、芒硝半斤
煎法： 以水三升，煮取一升，去滓，纳芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
功用： 缓下热结。用于阳明病初起——实而不满，心烦，蒸蒸发热，腹胀满。
倪师强调：如果处方只有大黄、芒硝，没有厚朴、枳实，会把大便硬打下来，很痛。有加厚朴、枳实两味的，大便会很顺的下来，没有感觉的。
最常用到的就是「调胃承气汤」。譬如小孩会得到感冒，然后又吃了很不好消化的东西，免疫系统跑到皮肤表面去跟滤过性病毒相抗，这时候肠胃的功能在应付皮肤表面的滤过性病毒，所以大部份的能量都在上面，因而胃的力量减少了，就没有办法正常消化，东西就哽在里面。
因为肠胃蠕动不是很好，有时候大便出来的是水——这水是漏出来的，因为肠胃没有吸收，所以从大肠跑出来。身体里面的温度很高，食物在里面容易坏掉，嘴巴很臭。遇到这种情形的时候要去解表不能攻下，就用桂枝汤，利用桂枝汤里面的甘草，再加一点点大黄，一点点芒硝，表里可同时解掉。
"凡痼毒滞症，其人腹中坚实，或鞕满而大便难，胸腹动悸，或喜怒无常，或不寐警惕，健忘怔忡，或身体不仁，或战曳瘫痪，筋挛骨痛，或言语蹇濇，缄默如偶人，饮啖倍常，或数十日不食不饥，变态百出，不可名状。"
倪师举例：例如梅毒，外面的中医用「土茯苓汤」，病人的症状是每天下午燥热难忍，大便五六天不通，要靠甘油锭去通，嘴巴很臭，味道很浓，舌苔黑的，外病是梅毒，结果是大承气汤医好的。大便通之后，胃口大开，免疫系统恢复，病毒都被赶出去。
"大抵下药，必切脉沉实、沉滑、沉疾有力者，可下也。再以手按脐腹，硬者或叫痛不可按者，则下之无疑也。"
沉代表病在里，疾代表里热结实到了。如果手按着而感觉很舒服，就是虚，不可以攻。此条强调脉证合参、腹诊为凭的辨证原则。
"「大承气汤」治舌四边微红，中央见灰黑色，此由失下所致，可用本方退之。又治舌现黄色而黑点乱生者，其证必渴而谵语。"
失下就是应该下而不攻。舌黄代表热，舌黄且厚为湿且热，舌干且深黄为壮热，里黑且燥为热极，壮热已进入阳明，舌黑则再不攻就死。谵语就是胡言乱语，但需注意女人发谵语可能是热入血室的小柴胡汤证，要注意辨症。
"顺利散（即本方），凡消谷而善饥，曰「中消」者……治热在胃而能食，小便赤黄，微利，至不欲食有效，多不可利。"
小承气汤用于中消糖尿病，必须是大便便实才用。中消症状也用白虎汤加减。下消糖尿病就是「桂附八味丸」，下消糖尿病就是不能行房事了。
本条为阳明病篇承气汤类方的核心辨证条文。张仲景以细致的临床观察，确立了阳明腑实证攻下的标准流程：
临床常用度： 倪师指出，最常用到的是「调胃承气汤」，而非大承气汤。大承气汤是救急时用的。临床判断大小承气汤最简单的方法就是问有没有放屁——有放屁就是小承气汤证，屁没有了就是大承气汤证。但服小承气汤后，放屁连连的则属大承气汤证。
丸散与汤剂： 粉剂没有汤剂厉害，吃了五六包粉剂没用，不如熬汤剂。如果连汤剂都不下，就是大肠癌了。