二三七:「三阳合病」,腹满,身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语,发汗则谵语甚;下之,则额上出汗,手足厥冷,遗尿;若自汗出者,「白虎汤」主之。433100
此条辨论述三阳合病的辨证要点及治疗禁忌。三阳合病即太阳、少阳、阳明三经同时受病,症状复杂,治疗需谨慎辨别。
腹满:肚子胀满。此处需与太阴证之腹满作鉴别:
身重:身体沉重,难以转侧,为湿气很重的表现。三阳合病时,湿与热夹杂,故见身重。
口不仁:嘴巴吃东西没有味道,味觉减退。
面垢:面色看起来暗沉不好,好像几天没有洗脸,灰尘一片。这是阳明湿热上蒸于面的表现。
病人出现胡言乱语的现象,代表病邪已入阳明,热盛扰乱心神。谵语是阳明证的重要标志,一旦出现谵语,即可判断为阳明证。
三阳合病本已津液不足,若再发汗,更伤津液,热势更盛,谵语会更加严重。本来只是讲几句话,一发汗后谵语加重。
若误用攻下,会出现以下危象:
这些都是被攻下后,津液被伤到,即所谓阴虚的表现(阴即肠液)。
"这就是说要确定病人里实了,才可以攻下。他三阳合病,并不代表里面结实。如果三阳合病,和解是独取少阳,小柴胡就解掉了。"
"若自汗出者,白虎汤主之"——这是本条辨的关键判断标准。
白虎汤由石膏、知母、粳米、炙甘草四味药组成:
白虎汤能补津液、清血热,适用于津液伤到而产生烦躁的阳明经热证。
"津液伤到的时候,产生烦躁的时候,这津液就是血里面的水,肠里面的水,最好补津液回去的,就是白虎汤。"
倪师以妇人生产为例:
生小孩时汗流很多,生完后脸都黄了(津液伤太多),此时病人大多很热,出现白虎汤证。用白虎汤将血中的水补足,肠胃中的黏液补足,症状即可缓解。必要时可加入人参。
张仲景强调要确定病人里实了,才可以攻下。三阳合病虽然包含阳明证,但并不代表里面已经结实(大便已硬)。若未结实而误攻下,会导致津液枯竭、阳气衰微,出现额上出汗、手足厥冷、遗尿等危象。
少阳为枢纽,居于太阳与阳明之间。取少阳进行和解,可使三阳之邪从少阳而解。小柴胡汤通过和解少阳,使上焦得通、津液得下、胃气因和,则全身汗出而解。
本条辨强调自汗出者用白虎汤,正是提醒医者需仔细辨别经热与腑热,不可混淆。
本条辨体现了张仲景辨证论治的精髓——不可因见到阳明证就贸然使用攻下之法,需细致辨别症状的虚实寒热。