二四四:阳明病下之栀子豉汤证

辨阳明病脉证并治法 - 栀子豉汤证

原文编号: 二四四(宋本《伤寒论》)

核心主题: 阳明病误下后热扰胸膈的栀子豉汤证

主要内容: 阳明病下之后,外有热、手足温、不结胸、心中懊憹、饥不能食、但头汗出的辨证要点,以及上中下三焦热证的鉴别方法

关键词: 阳明病, 栀子豉汤, 心中懊憹, 饥不能食, 但头汗出, 三焦辨证, 胸膈郁热

一、本经原文

二四四:「阳明病」,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,「栀子豉汤」主之。

二、倪师讲解

1. 病机分析

阳明病本当用承气汤攻下,但若攻下之后,肠胃之实虽去,

关键鉴别:热在中焦

热在中焦,所以用栀子豉汤。如果热在上焦的时候,用去中焦或下焦热的药都不会好,所以要分上、中、下。如果结胸的话就是大小陷胸汤。

2. 三焦辨证鉴别

上焦热证

热在上焦,影响心肺,可见胸中烦热、咳嗽、口干等。治疗需用清上焦热之剂。

中焦热证(本条)

热在中焦,心中懊憹、饥不能食、但头汗出。用栀子豉汤清宣胸膈郁热。

下焦热证

热在下焦,可见小便不利、淋痛、下利等。治疗需用清下焦热之剂。

三、栀子豉汤方解

栀子豉汤方

组成: 栀子、豆豉

功效: 清宣胸膈郁热,解烦除懊

主治: 热扰胸膈证,心中懊憹、虚烦不得眠、胸中窒塞等

药物作用

"热在中焦,所以用栀子豉汤,如果热在上焦的时候,用去中焦或下焦热的药都不会好,所以要分上、中、下。" ——倪海厦

四、辨证要点

栀子豉汤证辨证要点

  • 心中懊憹: 自觉胸膈间有难以名状之烦闷不适
  • 饥不能食: 腹中知饥,但欲食不能食,胃中不安
  • 但头汗出: 仅头部出汗而身无汗,为热郁于上之征
  • 手足温: 胃气尚存,非四逆之厥冷
  • 舌象: 舌苔薄黄或黄腻,舌尖偏红

类证鉴别

五、核心要点总结

六、进一步思考

临床实践启示

  • 栀子豉汤证在临床上常见于外感热病后期,热邪未清而正已伤,不可再用峻猛攻下
  • 但头汗出是热郁于上的重要指征,与阳明腑实证的全身汗出、手足濈然汗出形成对比
  • 栀子豉汤是治疗"虚烦"的主方,虚烦并非正虚,乃相对于阳明腑实之"实烦"而言
  • 栀子豉汤在温病学中应用甚广,凡热郁胸膈之证均可加减使用
  • 本条体现了张仲景"随证治之"的精神:下后余邪未清,不可再攻,而宜清宣郁热

"阳明篇介绍很多,但是只有几个方子,因为肠胃的蠕动分不同的阶段。临床上,只分虚、实、寒、热,第一看里面有堵到东西,有堵到就是实,没有堵到就是虚,还有寒热,蠕动快就是热,蠕动慢就是寒,马上可以辨出来。" ——倪海厦