二五七：病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不得卧者,有燥屎也,宜「大承气汤」。
一看到病人小便不利，就知道津液已经没有了。阳明病本质上是热证，热盛则伤津，小便不利正是津液耗竭、水液不足的明确信号。此时体内津液已无法正常输布，故小便量少而不利。
大便有时候好解，有时候不好解。这是因为燥屎结于肠道之中，当燥屎堵住肠道时大便困难，而当部分津液渗过燥屎时又可能排出少量稀便。这种乍难乍易的排便特征正是燥屎内结的典型表现，临床上需与单纯便秘相鉴别。
病人有微热，但没有寒证。阳明病的特征是"但热不寒"，此处微热表明里热虽盛但尚未到壮热程度，仅表现为间断性的轻微发热。这种微热正是燥屎内结、热邪不得外透的表现。
喘冒不得卧者，为什么会出现喘？因为大肠在下方，大肠和肺是相表里的关系。肺与大肠通过经脉相互联络，大肠的燥实会影响到肺的肃降功能，导致肺气上逆而喘。
看肺家实证的时候，有时候会误诊。看到病人舌质苔黄、喘，开麻杏甘石汤，看起来麻杏甘石汤很对证，可是没有好，病人喘得不能躺下去。询问病情才发现病人五六天没大便了，才想到是大承气汤证。
"所以开处方之前，一定是先问大小便的，饮食习惯如何？还有睡眠如何？这是高明医生的习惯动作。"
组成： 大黄四两（酒洗）、厚朴半斤（炙，去皮）、枳实五枚（炙）、芒硝三合
煎服法： 以水一斗，先煮厚朴、枳实，取五升，去滓；纳大黄，煮取二升；纳芒硝，更上火微煮一两沸，分温再服。得下，余勿服。
功效： 峻下热结，荡涤燥屎
方义： 大黄泻热通便、荡涤肠胃；芒硝软坚润燥、攻逐燥屎；厚朴行气宽肠；枳实破结消痞、润肠通便。四药合用，共奏峻下热结之功。
倪师在讲解本条时特别强调：开处方之前，一定要先问病人的大小便情况、饮食习惯和睡眠状况。这是高明医生的习惯动作。很多看似肺系疾病的症状（如喘、咳），其根源可能在于肠道燥结。不先问大小便，容易误诊误治。
本条辨证的核心在于识别"有燥屎"这一病机。燥屎内结的表现非仅便秘一途，大便乍难乍易同样可以是燥屎的表现。结合小便不利（津液已竭）、喘冒不得卧（肺气不降）、时有微热（里热外透），四个症状联参，即可确定大承气汤证。
本条是"肺与大肠相表里"理论的典型临床范例。从治疗角度看，通过通泻大肠来治疗肺系疾病（如喘证），是中医"上病下取"的重要思路。在临床中，凡是遇到以下情况，都应考虑是否有阳明燥结：