二七二：病人无表里证，脉浮数者

一、原文

二、条文概述

本条辨论述阳明病攻下禁忌及误下后的两种变证治法。核心强调：无表里实证而脉浮数者不可攻下；若误下后出现两种不同转归——瘀血内结用抵当汤，协热下利便脓血用白头翁汤。

三、倪师讲解

1. 脉浮数无表里证——不可攻下

病人表证里证都没有，没有寒热，大便也正常，但是脉又浮又数。浮是表，数是代表热，可是病人又没有症状。这种情况下，先不管他，没有关系的，不可贸然攻下。

2. 误下后变证一：瘀血证（抵当汤）

假令已下——假如已经被攻下了。脉数不解，脉仍数大，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。误下之后仍然脉大，大便仍有问题，表示有瘀血，用抵当汤。

3. 误下后变证二：协热便脓血证（白头翁汤）

若脉数不解而下不止，必协热而便脓血也。如果大便出来有血，有两种可能：一是痔疮（内痔），二是血中热太盛、血中津液太少，血过热叛离经道，造成血管破裂，血跑到腑里面去，所以大便出来有血。大便有脓血的时候，用白头翁汤。

四、辨证要点

五、与其他条辨的关联

• 太阳蓄血： 桃核承气汤（膀胱蓄血），与本条阳明蓄血（抵当汤）相鉴别
• 张隐庵曰： "太阳蓄血，验其小便；阳明蓄血，验其大便；不用桃仁而用抵当者，以久瘀故也"

七、进一步思考

本条辨体现了张仲景审慎攻下的临床思维——即使病人发热多日，只要脉浮数而无里实表现，就不能贸然攻下。误下后出现的两种变证，一为瘀血内结（实），一为协热便脓血（虚实夹杂），治法一攻一清，充分体现了同病异治的辨证论治精神。