二六九：发汗,不解,腹满痛者,急下之,宜「大承气汤」。
"整个腹部胀满已经大痛了,大承气汤证痛的时候,到不要按都会痛了,赶快攻,不攻的话,运气好转盲肠炎,运气不好的脑膜炎。"
腹满痛发展到不按也痛的程度，说明肠中燥屎已经严重堵塞，腑气完全不通。如果此时不紧急攻下，会造成以下后果：
| 鉴别要点 | 实证（大承气汤证） | 虚证（太阴证） |
|---|---|---|
| 腹满性质 | 胀满坚硬，按之更痛 | 腹满按之柔软，喜按 |
| 疼痛程度 | 不按亦痛，剧痛 | 隐隐作痛，时痛时止 |
| 伴随症状 | 潮热、谵语、手足汗出 | 四肢不温、大便溏泄 |
| 舌脉 | 舌苔黄燥或黑，脉沉实有力 | 舌苔白滑，脉沉迟无力 |
阳明病发展至大承气汤证时，肠中燥屎与热邪互结，持续耗伤津液。若不急下，则津液将尽，阴竭阳脱，危在旦夕。"急下"的意义在于：
大黄四两（酒洗）、厚朴半斤（炙去皮）、枳实五枚（炙）、芒硝三合
"右四味,以水一斗,煮取二物,取五升,去滓,纳大黄,煮取二升,纳芒硝,更上火微煮一两沸,分温再服。得下,余勿服。"
先煮厚朴、枳实取其味重力缓，后下大黄取其泻下之力，芒硝生用取其急攻之性。得下即止，不可过服。
大承气汤为攻下峻剂，必须辨证准确方可使用。确定纯阳明实证（无表证、无少阳证、无太阴湿证），且大便确已结硬，方可应用。得下后即停服，不可过用伤正。
| 方剂 | 病位 | 主证 | 特点 |
|---|---|---|---|
| 调胃承气汤 | 小肠上段（中脘附近） | 心烦、大便不通 | 实而不满，无胀满感 |
| 小承气汤 | 小肠（关元附近） | 少腹胀满、潮热、谵语 | 满而不实，有放屁 |
| 大承气汤 | 大肠（天枢附近） | 腹满痛拒按、潮热、谵语 | 满而且实，无屁 |
本条是张仲景"急下存阴"思想的典型体现。阳明病发展至大承气汤证阶段，津液已经极度耗伤，但真正的病根在于燥屎内结。此时若只知补阴而不敢攻下，无异于扬汤止沸。唯有急下燥屎，才能从根本上阻断热邪对津液的损耗——此即"急下存阴"之义。
临床上遇到急腹症（如肠梗阻、急性阑尾炎、重症便秘等），只要辨证为阳明燥实证，就应当果断使用大承气汤类方剂攻下，切勿因畏惧攻下而延误病情。
本学习笔记仅供学习研究使用，不构成医疗建议。文中涉及方剂为大承气汤类攻下峻剂，必须在合格中医师辨证指导下使用，不可自行配药服用。如身体不适，请及时就医。