二六二:趺阳脉浮而濇,浮则胃气强,濇则小便数,浮濇相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之

辨阳明病脉证并治法 - 倪海厦

原文来源: 《伤寒论》辨阳明病脉证并治法

核心主题: 阳明病脾约证与承气汤系列、黄疸三方的临床辨治

主要内容: 麻子仁丸治脾约证、调胃承气汤/小承气汤/大承气汤鉴别运用、抵当汤治阳明蓄血、茵陈蒿汤/栀子蘗皮汤/麻黄连翘赤小豆汤三方治黄疸、攻下时机与禁忌

关键词: 脾约、麻子仁丸、承气汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤、抵当汤、茵陈蒿汤、栀子蘗皮汤、麻黄连翘赤小豆汤、谵语、潮热、黄疸、攻下禁忌、急下存阴

一、原文精要

1. 脾约证——麻子仁丸(第262条)

二六二:「趺阳」脉浮而濇,浮则胃气强,濇则小便数,浮濇相搏,大便则难,其脾为约,「麻仁丸」主之。

趺阳脉候脾胃之气。脉浮主胃气强盛(胃中有热),脉濇主津液不足(小便频数耗伤津液)。浮濇并见,提示胃热迫津外出,脾脏输布功能受约束,肠道失润,大便艰难,形成脾约证

2. 承气汤系列——攻下三方的辨证要点

二二三:「阳明病」,不吐,不下,心烦者,可与「调胃承气汤」。

二二四:「阳明病」,脉迟,虽汗出,不恶寒,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已鞕也,「大承气汤」主之。若腹大满不通者,可与「小承气汤」,微和胃气,勿令大泄下。

二二九:「伤寒」,若吐,若下后,不解,不大便五六日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘,直视;脉弦者生,濇者死。微者,但发热,谵语者,「大承气汤」主之。

3. 黄疸三方

二五一:「阳明病」,发热汗出,此为越热,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,「茵陈蒿汤」主之。

二七五:「伤寒」瘀热在里,身必发黄,「栀子蘗皮汤」主之。

二七六:「伤寒」身黄发热者,「麻黄连翘赤小豆汤」主之。

4. 阳明蓄血——抵当汤(第252条)

二五二:「阳明证」,其人善忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀之血,故令善忘;矢虽鞕,大便反易,其色必黑,宜「抵当汤」下之。

二、倪师讲解

1. 脾约证——大便如六味地黄丸

脾约的病理机制

趺阳脉在脚背冲阳处,候胃气。胃气强则脉浮,胃中有热、蠕动过快。脾主运化,正常情况下水入胃中,一部分化为津液,一部分进入小肠、大肠再发散。脾太燥时,水一入胃即被蒸化,脾脏将水直接输送给膀胱,故小便频数。食物中的水分本应在大肠被吸收,却在进入小肠时全被脾脏取走,大便干结在小肠中,变成一颗一颗的,形如六味地黄丸

"孟子说:'思而不学则怠',倪子说:'思而不学,大便就像六味地黄丸',像羊大便。"

麻子仁丸方义

大便结在小肠中,非大承气汤之芒硝可攻,芒硝走大肠太快。麻子仁丸以仁剂(油脂)润肠——麻子仁、杏仁富含油脂,可润滑肠壁;白芍代替桂枝,因脾已燥,桂枝更燥,白芍能活络静脉、生湿止腹痛;配合小承气汤(大黄、枳实、厚朴)通小肠。丸剂药缓力专,可慢慢将黏附在小肠壁转折处的燥屎清出。

麻子仁丸方

麻子仁二升,芍药半斤,枳实半斤炙,大黄一斤去皮,厚朴一斤炙去皮,杏仁一斤去皮尖,研作脂。右六味,为末,炼蜜为丸,桐子大。每服十丸,旦三服,渐加,以和为度。

参考比例:麻子仁二,白芍六,枳实六,大黄十二,厚朴十二,杏仁十二。

2. 三承气汤的鉴别运用

承气汤鉴别要点

  • 调胃承气汤: 实而不满——有堵到但未胀满。堵在十二指肠/小肠上段。症见心烦、不吐不下、大便不通。炙甘草缓药力,大黄去实,芒硝攻坚。
  • 小承气汤: 满而不实——小腹胀满,但未结成燥屎。堵在小肠。症见潮热不重、腹大满不通、有放屁。
  • 大承气汤: 满而实——全腹胀满,燥屎结硬。堵在大肠。症见潮热、手足濈然汗出、不恶寒、谵语、无放屁。

大、小承气汤最明显的区分

——有放屁就是小承气汤,屁没有了就是大承气汤。但服小承气汤后放屁连连的,则属大承气汤证。

腹诊定位

  • 调胃承气汤: 压痛在「中脘」「建里」一带
  • 小承气汤: 胀满在肚脐下「中极」「关元」一带
  • 大承气汤: 压痛在「天枢」穴处

"厚朴、枳实:枳实最主要的功能就是可以增加肠子的津液,厚朴能够宽肠,把肠子打开来,能把肠壁和干燥的大便分开来。"

3. 黄疸三方辨治

发黄三大治法

伤寒论中治疗全身发黄高热者,共三方:

  1. 麻黄连翘赤小豆汤: 无汗——表寒束到,热无出路,湿热郁蒸。常用于疥癣、皮肤病。
  2. 茵陈蒿汤: 有汗且实热在里——小便不利、腹微满、瘀热在肠。茵陈去湿、栀子去热、大黄去实。
  3. 栀子蘗皮汤: 无表证无里实——热瘀在三焦油网(淋巴系统),小便利、腹不胀。

茵陈蒿汤与麻子仁丸相表里

脾太燥就是麻子仁丸证(大便干结如羊粪);脾太湿就是茵陈蒿汤证(湿盛发黄)。二者一燥一湿,互为表里。

4. 阳明蓄血——抵当汤

阳明蓄血与太阳蓄血的区别

  • 太阳蓄血: 血蓄在膀胱——桃核承气汤。验小便。
  • 阳明蓄血: 血蓄在肠胃——抵当汤。验大便(色黑、虽硬但易出)。

阳明蓄血证见善忘(记忆力减退),大便虽硬但排出容易,颜色漆黑。因久瘀之血在胃肠,用虻虫、水蛭破血逐瘀。

三、方剂详解

麻子仁丸(脾约丸)

组成:麻子仁二升,芍药半斤,枳实半斤(炙),大黄一斤(去皮),厚朴一斤(炙去皮),杏仁一斤(去皮尖,研作脂)

服法:炼蜜为丸,桐子大。每服十丸,日三服,渐加,以和为度。

功效:润肠通便,缓下脾约。用于小便数、大便硬、脾燥津亏之便秘。

调胃承气汤

组成:大黄四两(去皮,清酒洗),甘草二两(炙),芒硝半斤

煎法:水三升,煮取一升,去滓,纳芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。

功效:缓下热结。治阳明病初起,实而不满,心烦、大便不通。

小承气汤

组成:大黄四两(酒洗),厚朴二两(炙去皮),枳实三枚(大者,炙)

煎法:水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。

功效:轻下热结。治阳明病满而不实,小腹胀满、潮热、有矢气。

大承气汤

组成:大黄四两(酒洗),厚朴半斤(炙去皮),枳实五枚(炙),芒硝三合

煎法:先煮厚朴、枳实,去滓;纳大黄,煮取二升;纳芒硝,更上火微煮一两沸。分温再服。得下,余勿服。

功效:峻下热结。治阳明病满而实,潮热、谵语、手足濈然汗出、大便燥硬。

茵陈蒿汤

组成:茵陈蒿六两,栀子十四枚,大黄二两(去皮)

煎法:先煮茵陈,纳二味,煮取三升,去滓,分温三服。小便当利,尿如皂角汁,色正赤,一宿腹减,黄从小便去。

功效:清热利湿退黄。治阳明瘀热发黄(阳黄),小便不利、腹微满。

栀子蘗皮汤

组成:栀子十五个(擘),甘草一两(炙),黄柏二两

功效:清热退黄。治热瘀三焦、身黄发热、无表证无里实者。亦可洗眼治目赤肿痛。

麻黄连翘赤小豆汤

组成:麻黄二两,赤小豆一升,连翘二两,杏仁四十个,大枣十二枚,生梓白皮一升(以桑白皮代),生姜二两,甘草二两(炙)

煎法:以潦水(雨水)先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取三升,分温三服。半日服尽。

功效:解表散邪、清热利湿。治伤寒身黄发热、表证未解者,亦用于皮肤病。

抵当汤

组成:水蛭、虻虫各三十个,桃仁二十个,大黄三两(酒洗)

功效:破血逐瘀。治阳明蓄血证——善忘、大便色黑、虽硬但排出反易。

四、临床指导

1. 攻下四大禁忌(张仲景)

禁忌一:呕多(第220条)

伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。呕多代表病在少阳三焦,不可径用攻下,宜大柴胡汤和解。

禁忌二:心下鞕满(第221条)

阳明病、心下鞕满者不可攻之。心下鞕满是「陷胸」证或「心下痞」,宜泻心汤,攻之则利遂不止。

禁忌三:面合赤色(第222条)

阳明病发热、面合赤色不可攻之。面赤代表胃气上冲或病在表,攻之小便不利必发黄。

禁忌四:阳明中风(表证未解)

阳明证兼有太阳或少阳证,不可纯用攻下。须先解表或和解,方可攻里。

张仲景核心原则

必须是十足的阳明实证方可攻下。不确定时,先与小承气汤试探:转矢气(放屁)者可攻,不转矢气者不可攻。

2. 急下存阴三大指征

三条急下之证

  1. 目中不了了,睛不和: 眼神痴呆、高热,脑膜炎先兆(第267条)
  2. 发热汗多: 燥热已极,津液外泄不止(第268条)
  3. 发汗不解,腹满痛: 全腹大痛,拒按(第269条)

此三证均宜大承气汤急下之,否则津液竭绝,危在旦夕。

3. 谵语与郑声的虚实之辨

实则谵语,虚则郑声

谵语(实证):胡说八道、独语如见鬼状、循衣摸床、惕而不安。为燥屎内结,浊气上冲,宜攻下。

郑声(虚证):言语重复、喃喃不休、恍惚变迁。为肠胃空虚、精气衰竭,宜温补(四逆汤、理中汤)。

4. 老年便秘的治法

麻子仁丸与肉苁蓉的取舍

麻子仁丸虽和缓,究属攻破之剂。老年人血液枯燥而便秘者,宜用大剂肉苁蓉,补肾壮精,体力恢复后肠胃蠕动功能自然恢复。若用麻子仁丸强攻,虽取快一时,便秘反而加重。

紧急时可用蜜煎导法猪胆汁导法从肛门导出大便。

"临床上,用猪胆汁最好,但猪胆汁不好拿到。因为有醋,酸的,所以渗透力量很强。"

五、核心要点总结

六、进一步思考

阳明篇是伤寒论中方剂最多、辨证最精的篇章之一。张仲景在阳明病中反复强调攻下的时机与禁忌,体现了中医"保胃气、存津液"的核心思想。临床上遇到便秘或发热患者,必须仔细辨别虚实寒热:

辨证要点:

  • 先辨表里: 有表证先解表,有少阳证先和解,纯阳明实证方可攻下
  • 次辨虚实: 脉实有力者可攻,脉虚弱者不可攻;谵语可攻,郑声不可攻
  • 再辨寒热: 舌苔黄燥为热实,舌苔白滑为寒实;能食为热,不能食为寒
  • 终辨燥湿: 大便先硬后溏为有湿,不可攻;大便全硬为燥结,方可攻

倪海厦老师特别强调问诊的重要性:开处方之前,必先问大小便、饮食习惯、睡眠状况,这是高明医生的习惯动作。阳明病看似简单(只有白虎汤和承气汤两大法),但辨证不精则误治频出,不可不慎。