二七四：「伤寒」七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,「茵陈蒿汤」主之。
此条辨论述的是湿热发黄证。伤寒七八日，病邪入里化热，与体内湿邪相合，湿热交结，瘀热在里，郁蒸肝胆，胆汁外溢，故见身黄如橘子色。湿热壅滞三焦水道，气化不利，故小便不利；腑气不畅，故腹微满。
倪师强调：此热湿并结下焦，用茵陈蒿汤主之。茵陈蒿去湿，栀子去热，大黄去实，三药合用湿热实并除。
"身黄如橘子色，就是阳黄表示热，小便不利，腹微满者，湿无法宣泄而紧于少腹，湿堵到了，小便不出来了，此热湿并结下焦，则用茵陈蒿汤主之。"
茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两去皮
右三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂角汁，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
| 药物 | 功效 | 作用机制 |
|---|---|---|
| 茵陈蒿 | 去湿 | 入肝胆经，清利湿热，为治黄疸之圣药。能利水渗湿，使湿从小便去。 |
| 栀子 | 去热 | 清三焦火热，通利小便，协助湿热下行。除胃热，通小便。 |
| 大黄 | 去实 | 荡涤肠胃郁滞积热，使实热从大便而出。 |
倪师临床心得：茵陈蒿在胖子或刚发病黄很盛的时候，可以开到五六钱，瘦人三钱就够了，栀子的量和茵陈蒿差不多，大黄约茵陈蒿的三分之一即可。
| 证型 | 颜色 | 病性 | 伴随症状 | 代表方 |
|---|---|---|---|---|
| 阳黄 | 黄如橘子色，鲜明 | 湿热 | 发热，小便不利，腹满，舌苔黄腻 | 茵陈蒿汤、栀子蘗皮汤 |
| 阴黄 | 黄如黯酱，色不明润 | 寒湿 | 身冷，脉沉迟，大便溏，舌苔白腻 | 术附汤、五苓散 |
倪师指出：古代分黄疸为阴黄和阳黄，黄如橘色亦如黄色鲜明者为阳黄；黄如黯酱或黄色不明润者为阴黄。阳黄用茵陈蒿汤清热利湿退黄，阴黄则须从寒湿中求之，用术附汤或五苓散等温化寒湿。
| 方剂 | 证型特点 | 关键鉴别 | 治法 |
|---|---|---|---|
| 茵陈蒿汤 | 发热，身黄如橘子色，小便不利，腹微满 | 有里实，大便不通或腹满 | 清热利湿，通腑退黄 |
| 栀子蘗皮汤 | 身黄发热，无表证无里实 | 小便利，腹不胀满 | 清利三焦湿热 |
| 麻黄连翘赤小豆汤 | 身黄发热，无汗 | 表寒束闭，无汗 | 解表散邪，清热利湿 |
倪师总结：伤寒中一共有三个方子治疗全身发黄发热者——无汗用麻黄连翘赤小豆汤，有汗且实热在里用茵陈蒿汤，无表证无里实而身发黄用栀子蘗皮汤。
倪师按语：茵陈蒿汤为治发黄之圣剂，茵陈蒿专治发黄，盖有解湿热及利水之效。脾太燥就是麻子仁丸，脾太湿就是茵陈蒿汤，麻子仁丸与茵陈蒿汤是相表里的药。
茵陈蒿汤是中医治疗湿热黄疸的代表方剂，体现了张仲景"审因论治"的辨证思想。身黄如橘子色为热重于湿的表现，若湿重于热则黄色偏黯，治当有别。
倪师特别强调：治疗发黄证就是利小便，湿有地方宣泄，小便一出来，黄马上就退掉了。所以小便如果很好就不会发黄，如果小便不好黄就起来了。这一观点深刻揭示了黄疸治疗的关键在于给湿邪以出路，利小便即为开邪之出路。
临床中需仔细鉴别阳黄与阴黄，阳黄用寒凉药清热利湿，阴黄则须从寒湿论治，不可混淆。