二七五、伤寒瘀热在里，身必发黄，栀子蘗皮汤主之
阳明篇 - 黄疸三方比较与栀子蘗皮汤辨证
二、倪师讲解
病机解析：瘀热在三焦油网
栀子蘗皮汤的热是瘀在三焦里面，上焦、中焦、下焦的热瘀在三焦油网里面，所以是淋巴系统发炎了。栀子蘗皮汤的病人小便利，腹部胀满；而茵陈蒿汤是瘀热在肠子里面，所以茵陈蒿汤有小便不利。这是两个阳黄的方子。
栀子蘗皮汤 VS 茵陈蒿汤
- 栀子蘗皮汤： 瘀热在三焦，小便利，无里实，纯热瘀在淋巴系统
- 茵陈蒿汤： 瘀热在肠子，小便不利，有里实（大黄攻下），大便湿堵
辨证要点
- 病人全身发黄，肚子很胀，大小便不利 → 茵陈蒿汤
- 大小便很正常，肚子也没有胀满 → 栀子蘗皮汤
栀子蘗皮汤的其他用途
这两个方子都是比较寒凉的。栀子蘗皮汤常常也用在眼睛的洗剂，眼睛赤痛发炎，栀子蘗皮汤煮好后，用滤网滤过，洗眼睛用。
——【类聚方广义】
三、栀子蘗皮汤方
剂量参考
- 栀子用二、三钱，炙甘草一钱，黄柏二钱
- 胖子用栀子用到三、五钱没关系
- 栀子与黄柏的剂量相等
炙甘草的作用
为什么甘草要炙过？因为药下去，要同时能够停在上焦、中焦、下焦。如果炙甘草没炙过，上焦还没清，栀子已经跑到下焦去了。所以用炙甘草在中间的时候，让栀子停在上焦，黄柏清利下焦。
各药性味分析
- 栀子： 去上焦的热，清热利湿
- 黄柏： 清下焦的药，中医的热就是西医的炎，如尿道炎常常用黄柏
- 炙甘草： 缓中，定位于中焦，使药力分布三焦
四、伤寒论三种治疗发黄的方剂
三种全身发黄发高热的方剂比较
- 麻黄连翘赤小豆汤——无汗，表寒束到，热无法宣泄
- 茵陈蒿汤——有汗且实热在里，大便湿堵在肠子
- 栀子蘗皮汤——无表证无里实而身发黄，热瘀在三焦
阴黄与阳黄的区分
古代分黄疸为阴黄和阳黄：
- 阳黄： 黄如橘色，黄色鲜明者
- 阴黄： 黄如黯酱或黄色不明润者
栀子蘗皮汤和茵陈蒿汤都是治疗阳黄的方子。
五、阳明篇黄疸病总结
发黄的病理机制
阳明病一定是肠子里面热很盛。如果病人有发热汗出，此为越热，就是热有地方宣泄，流汗出来了，就不会发黄。如果但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，热没有地方宣泄，汗又流不透，脾湿太盛，湿和热和实都瘀在里面，结果病人就发黄。
以湿热虚实为辨证纲领
- 去湿： 茵陈蒿（入肝胆，利水退黄）
- 去热： 栀子（清三焦热）
- 去实： 大黄（荡涤肠胃）
- 湿在肌肉里面用白朮
- 三焦上的湿用茵陈蒿
- 肝胆的湿也用茵陈蒿
脾太燥了就是「麻子仁丸」，脾太湿了就是「茵陈蒿汤」，所以「麻子仁丸」和「茵陈蒿汤」是相表里的药。
六、核心要点总结
- 栀子蘗皮汤治疗热瘀在三焦油网（淋巴系统）导致的黄疸，小便利、无里实
- 茵陈蒿汤治疗湿与热瘀在肠子导致的黄疸，小便不利、有里实
- 麻黄连翘赤小豆汤治疗表寒束表、湿热无出路之黄疸，无汗为其特征
- 栀子清上焦、黄柏清下焦、炙甘草守中焦，三焦同治
- 栀子蘗皮汤还可用于洗眼，治疗眼球黄赤热痛
- 阳黄与阴黄的辨别在于黄色鲜明与否，阳黄用寒凉药清利湿热
七、进一步思考
栀子蘗皮汤虽然只有三味药，但配伍精妙——栀子清上焦、黄柏清下焦、炙甘草守住中焦，使药力均匀分布三焦油网。此方体现张仲景对湿热分布三焦病理状态的深刻认识，以及三焦同治的组方思路。
临床应用拓展
- 黄疸： 无表证无里实的阳黄首选
- 目赤肿痛： 煎汤洗眼，清热明目
- 皮肤湿热： 可用于湿疹、皮肤发黄等湿热在表的病症
- 尿道炎： 黄柏清下焦热，栀子通利三焦
临证时注意鉴别：不可将栀子蘗皮汤证误认作茵陈蒿汤证而妄用大黄攻下，亦不可将表证未解的发黄误用栀子蘗皮汤。辨清有汗无汗、小便利否、腹满虚实，方可准确用方。