二九七:病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也;此属「少阴」,法当咽痛,而复吐、利。

伤寒论-少阴篇-倪海厦讲解

原文来源: 伤寒论-少阴篇 第297条

核心主题: 少阴病亡阳证的脉证辨析

主要内容: 脉阴阳俱紧反汗出的亡阳病机、脉证不合的临床意义、咽痛与吐利的少阴病理机制

关键词: 少阴病, 亡阳, 脉阴阳俱紧, 反汗出, 咽痛, 吐利, 脉证不合, 倪海厦

一、原文呈现

「二九七:病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也;此属「少阴」,法当咽痛,而复吐、利。」

本条辨出自伤寒论-少阴篇,论述少阴病中一种特殊的危重证候——亡阳证。脉阴阳俱紧本应为伤寒表实证而无汗,今反汗出,提示病不在表而在里,属少阴虚寒之危候。

二、倪师讲解

1. 脉证辨析:亡阳的核心病机

病人左右手的脉又紧又浮。照理说表寒应该无汗,结果摸到有汗,这就是亡阳。中医的亡阳观念,是指人身上的阳和阴本来是交接的,当阴寒很盛的时候,阳就离开了,阳就慢慢的浮出来,也就是我们的体力精神慢慢的离开身体,很快就要走人了。

亡阳的脉象特征:

  • 脉浮:阳浮于外,重按则无根
  • 脉紧:表有寒象
  • 重按无力:里已虚衰,气血不足

2. 脉证合参:亡阳与表证的鉴别

伤寒表证的浮脉,轻轻的就摸到脉,重按的时候脉跳的更强。而亡阳证摸到脉很浮很紧,重按就没了,这脉没有力,就知道里面完全虚掉了。

病人应该没有汗,结果汗流很多,这就是亡阳。所以病人在大虚大弱的时候,脉会变得很芤很大,因为要血,又没有血,就会撑大。此际病人反而一直流汗,流汗不止,这就是脉证不合

脉证合参的临床意义:

脉证不合就很危险。如果看病人很虚弱,摸他的脉也很虚弱,就没有关系,来得及治。如果刚好相反的,人很虚弱,脉却很大,就是亡阳了。

3. 咽痛的病机

此属少阴,法当咽痛。这种状况下,阳热就是讲发炎的病毒,热是很轻的,热往上走,走到喉咙,喉咙就发炎,喉咙会痛。

这种喉咙痛和太阳证的喉咙痛又不一样。太阳证的喉咙痛是表证导致的,而这喉咙痛是因为身体虚掉了,里面的滤过性病毒没有地方待了,往上跑了,发炎的现象往上跑了。

"这喉咙痛是因为身体虚掉了,里面的滤过性病毒没有地方待了,往上跑了,发炎的现象往上跑了。"

4. 吐利的病机

阴病一定会有下利的。为什么会吐?少阴证是从脾、从太阴传进来的,始受在太阴,本来就是津液堵在中焦,日久没有好才会进入少阴,造成上下不通利。

三、亡阳证的病理机制分析

阴阳离决的病理过程

正常情况下,人体的阳气和阴精是相互依存、相互交接的。阳在内守,阴在外固。当阴寒极盛时,阳气被阴寒逼迫,无法内守,浮越于外,表现为外有热象(脉浮、汗出)而内具真寒(脉重按无力、里虚)。

病机演变链条:

  1. 阴寒内盛: 少阴病本为里虚寒,阴寒之邪盛于内
  2. 阳气浮越: 阴寒逼迫阳气外浮,出现假热之象
  3. 脉证不合: 脉浮紧似表实,汗出为阳不固,乃真寒假热
  4. 阳从上越: 浮阳循经上冲,导致咽痛(虚火上炎)
  5. 阴从下走: 阴寒不化,中焦失运,导致吐利并作

关键鉴别:亡阳之汗 vs 表证之汗

  • 太阳中风之汗: 脉浮缓,汗出恶风,为卫气不固,营阴外泄,属表虚
  • 亡阳之汗: 脉阴阳俱紧而汗出,汗出不止,里虚已极,阳不敛阴,属危证
  • 鉴别要点: 重按脉力是鉴别关键——表证重按有力,亡阳重按无根

四、咽痛的辨证论治

少阴咽痛的多种证型

本条辨中的咽痛属于亡阳虚热上浮所致,与少阴篇中其他咽痛证不同。倪师在前后条辨中详细区分了少阴咽痛的多种类型:

少阴咽痛证型对照:

  • 虚热上浮(本条): 亡阳证兼见咽痛,治当回阳救逆,用四逆辈
  • 猪肤汤证(324条): 下利咽痛心烦,阴虚热浮,润肺补脾
  • 甘草汤/桔梗汤证(325条): 单纯咽痛,轻度热毒上攻
  • 苦酒汤证(326条): 咽中生疮不能语言,痰火郁结
  • 半夏散及汤证(327条): 少阴中风兼咽痛,风寒客于咽喉

五、核心要点总结

学习要点

  • 亡阳的本质: 阴寒内盛,阳气浮越外脱,是少阴病的危重证候
  • 脉证不合是危象: 脉浮紧反汗出,人虚脉反大,都是脉证不合的危险信号
  • 少阴咽痛的特点: 属虚火上炎,与太阳表证咽痛、阳明实热咽痛均有不同
  • 吐利并作的来源: 由太阴传来,中焦津液堵滞日久,进入少阴后上下不通利
  • 辨脉是关键: 重按脉力决定证候虚实——有力为实,无力为虚

六、进一步思考

临床启示

  1. 望诊与脉诊结合: 亡阳证患者虽可能有汗出、烦躁等热象,但舌苔必白滑,脉必沉微或浮大无根,四诊合参才能准确判断
  2. 真寒假热的识别: 临床常见高热患者却欲盖衣被、口渴却不欲饮、脉大却按之无力,都是真寒假热的表现
  3. 少阴急症的处理: 亡阳证需急用四逆汤类回阳救逆,不可延误。倪师强调"这时候用大剂的药,譬如四逆汤,开的时候用两计,不用钱来计"
  4. 预防传变: 太阴病阶段就应积极治疗,防止病邪传入少阴,这是"治未病"思想的体现

温故知新:

本条辨中倪师强调了"脉证合参"的中医诊断原则。在临床实践中,症状与脉象相合者为顺,相逆者为危。学习本条辨不仅要掌握少阴亡阳的治法,更要建立"脉证合参"的临床思维,这是中医诊断的核心能力。