三三五：「少阴病」, 自利清水, 色纯青, 心下必痛, 口干燥者, 急下之,宜「大承气汤」。
本条论述少阴病急下存阴的重要证治。少阴病本属里虚寒证，但若出现自利清水、色纯青、心下必痛、口干燥等证候，则提示已转为热实内结，当急用大承气汤攻下燥实，以保存津液。
少阴病本身为里虚寒证，心肾阳气不足，导致全身功能衰退。表现在消化系统，即为肠胃蠕动功能低下。由于肠道蠕动缓慢，食物残渣在肠道中停留时间过长，水分被过度吸收，大便逐渐干结成硬块，形成燥屎内结。
燥屎硬块堵塞肠道，但胆汁作为消化液仍在持续分泌。胆汁具有消化脂肪的功能，但其本身没有攻坚散结的能力（攻坚需靠芒硝）。胆汁呈青色，当胆汁无法正常进入十二指肠参与消化，便从肠道旁流而下，经大肠排出体外，表现为"自利清水，色纯青"——即拉出的青色水样便，实为胆汁。
"心下"指胃脘部位。燥屎结于肠道，气机阻滞不通，浊气上攻，导致胃脘部疼痛不适。这种疼痛源于下焦燥实、上焦气机受阻的病机传导。
口干燥是津液耗损的重要标志。燥屎内结日久，消耗肠道津液，同时少阴病本身阳气不足、气化不利，津液无法上承于口，故见口干燥。此证提示津液已严重受损，若不及时攻下，将导致阴竭阳脱的危候。
少阴病肠胃蠕动不足 → 大便干结成燥屎 → 胆汁持续分泌但无法攻坚 → 胆汁从旁流下（自利清水色纯青）→ 燥屎阻滞气机（心下必痛）→ 津液耗竭（口干燥）→ 急下存阴
组成：大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合
煎服法：以水一斗，先煮厚朴、枳实，取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
少阴病出现"自利清水、色纯青、心下必痛、口干燥"四证，说明体内已有燥屎内结。看似下利，实为热结旁流——燥屎堵塞于内，水液从旁流下。此时若不用大承气汤急下燥实，津液将迅速耗竭，阴竭则阳无所附，预后极差。故张仲景强调"急下之"，刻不容缓。
"本身是少阴证,所以肠胃蠕动就不是很好,大便堵在里面,结果大便干掉了变成硬块,这时候胆汁一直流出来,胆汁是帮助消化的,胆汁并没有办法攻坚,把大便打散要靠芒硝,胆汁是青色的,胆汁通过大肠出来,所以自利清水,色纯青,青水就是胆汁,心下必痛,胃裹面难过,胃痛,口干燥者,急下之,至此已可确定是肠中有燥屎,立下大承气汤,不可犹豫。"
倪师特别强调胆汁不能攻坚这一关键点。胆汁的作用是帮助消化脂肪，将其乳化成小颗粒以便吸收，但对于已经形成的燥屎硬块，胆汁毫无办法。只有芒硝的咸寒软坚之功，才能将燥屎打散。这也是本条"自利清水"的本质——胆汁虽分泌但无法解决问题，只能从旁流走。
倪师指出，"自利清水"看似下利，实则并非真正的下利。真正的虚寒下利是水谷不分、完谷不化，而本条的下利是青色的胆汁水，是燥屎内结导致的热结旁流。两者的病机一寒一热，治疗一温一攻，截然不同。
少阴病本属虚寒，若医者见少阴病即用四逆辈温之，遇到本条的热结旁流证，误用温药则火上浇油，津液更伤。故张仲景特用"急下之"三字，倪师也强调"立下大承气汤，不可犹豫"，意在警示医者必须仔细辨证，不可被"少阴病"之名所惑。
少阴病阶段见到下利，必须仔细分辨下利物的性质和全身伴随症状。青色水样便+心下痛+口干燥=热结旁流，当急下之；清谷不化+手足厥冷+脉微细=虚寒下利，当急温之。两者天壤之别，差之毫厘，谬以千里。
少阴病篇共有三条急下证（三三四、三三五、三三六），本条为其中之一。这三条的共同特点是：少阴病转属阳明。少阴病本为阴寒，但若患者阳气尚能抵抗，或治疗不当，可能从阴出阳，转为阳明热实证。此时当抓住时机，急下存阴，否则阳气虽复而津液已竭，病仍不愈。这是张仲景"保胃气、存津液"思想的集中体现。
本条最重要的临床启示是：下利不等于虚寒。临床中见到下利患者，不能一概以温中止利法治之。必须仔细询问下利物的颜色、气味、质地，并结合腹部触诊（拒按 vs 喜按）、口渴与否、手足温度等综合判断。热结旁流的下利，其"利"只是表象，"结"才是病根，攻下燥结则利自止。
倪师指出胆汁不能攻坚，这是中医病理生理学的重要观察。胆汁属消化液，功能是乳化脂肪助消化，而非攻逐燥结。当患者出现胆汁从大便排出时（青色便），提示肠道已有严重梗阻，胆汁无法正常参与消化，只能"另找出路"。了解这一机制，有助于早期识别肠道燥实内结的病理状态。
本条生动体现了伤寒六经辨证的动态性——病在少阴，并非一成不变地停留在虚寒状态，而是可以从阴出阳、由寒化热。医者必须动态观察病情变化，不可固守"某经病即某方"的机械思维。张仲景在少阴篇中用大承气汤，正是这种动态辨证观的最好诠释。