三三一：「少阴病」,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者,「通脉四逆汤」主之。

一、讲座核心思想

本次讲座的核心是阐述少阴病通脉四逆汤证的病因病机与治疗方法。通脉四逆汤是治疗少阴病危重证的经方，用于阴盛于内、阳隔于外的"里寒外热"证，是通达内外阳气的关键方剂，与四逆汤（温中回阳）、白通汤（通上下之阳）共同构成少阴病三组关键回阳救逆方。

三三一：「少阴病」,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者,「通脉四逆汤」主之。

要内外通达就是用通脉四逆汤。"下利清谷"指吃进去的食物通通跑掉了，这时候里寒外热，就是肠胃通通没有蠕动了，吃进去的食物直接流出来的，不是大出来的。阳虚的时候，肛门口都收不了直接流出来的。

"要内外通达就是用通脉四逆汤，下利清谷，吃进去的食物通通跑掉了，这时候里寒外热，就是肠胃通通没有蠕动了，吃进去的食物直接流出来的，不是大出来的，阳虚的时候，肛门口都收不了直接流出来的。"

倪海厦强调，少阴病中有三组关键的回阳救逆方，需根据病机不同精准选用：

通脉＝通达内外。通脉四逆汤和四逆汤的区别在于：四逆汤的病人手脚冰冷（胃阳虚而已），通脉四逆汤的病人手脚热的但脉快没了。所以上下不能通的时候用"白通汤"，全身都虚寒的时候靠"附子汤"，内外阴阳不能协和的时候用"通脉四逆汤"。

"通脉四逆汤里重用炙甘草，再加生附，配合干姜在用，像通脉四逆汤、白通汤、桃花汤大部份都是用在伤寒、霍乱、瘟疫的时候，但有的时候是五苓散，要临症上辨症论治。"

甘草二两炙，附子大者一枚（生用，去皮，破八片），干姜三两

右三味，以水三升，煮取一升二合，取滓，分温再服，其脉即渐出者愈。

服药后，若脉突然跳得很强（暴出），这是药力催发出来的脉象，不是真正元气恢复的表现，属于危象。若脉微微出现，逐渐增强（微续），代表病人真正受药，元气在恢复，是生机。

倪师比喻："非若暴出者之自无而忽有，既有而仍无，如灯火之回焰也" —— 就像灯芯将尽时的最后回光，看似明亮实则即将熄灭。

"以水三碗煮一碗，若暴出者之自无而忽有，既有而仍无，有时候有，有时候又没有，如灯火之回焰也，面赤色者加葱九茎，这时候通脉四逆汤加葱茎，因为上下相隔，应急的时候，可以通脉四逆汤加白通汤。"

通脉四逆汤体现了张仲景对危重症候中阴阳格拒的深刻认识。"里寒外热"看似矛盾的症状组合，实则是人体阴阳即将分离的危急信号。中医通过脉证合参精准判断疾病的本质——不被假热迷惑，直取其寒，以大剂温热药回阳救逆。

倪海厦特别强调脉证是否相合对预后的判断价值：脉证相合则病虽重可治，脉证不合则病虽轻亦危。通脉四逆汤证中"脉微欲绝"与"身反不恶寒、面色赤"的脉证不合，正体现了这一原则的临床意义。