三三七：「少阴病」,脉沉者,急温之,宜「四逆汤」
伤寒论少阴篇 - 倪海厦讲解
一、原文
三三七：「少阴病」,脉沉者,急温之,宜「四逆汤」。
本条为少阴病的危急证治。少阴病见脉沉，提示里寒已深，阳气衰微，当急用四逆汤温之，不可迟疑拖延。
脉沉在少阴病的含义：
- 沉脉主里： 脉沉表示病邪已入里，不在表
- 沉脉主寒： 沉而有力为寒实，沉而无力为虚寒
- 少阴之沉： 少阴病脉沉，为肾阳衰微、阴寒内盛之象
二、倪师讲解
倪海厦先生对本条的讲解极为精要：
倪师强调，脉沉在少阴病中意味着血脉已经冷掉，阳气衰微至极，四肢厥逆。此时必须当机立断，用四逆汤急温之，不可犹豫。若延误治疗，恐阳脱阴竭，预后不良。
少阴病脉沉与四逆汤的对应关系
少阴病是六经辨证中的危重阶段，病位在心肾。心主血脉，肾主阳气。脉沉为血脉鼓动无力，阳气不能外达的表现。
- 脉沉微： 阳气大虚，阴寒内盛
- 四逆： 四肢厥冷，阳气不能达于四末
- 但欲寐： 精神萎靡，昏昏欲睡
以上诸证俱备，即为四逆汤的适应证，必须急温之。
三、四逆汤方义
四逆汤方
组成： 甘草二两（炙）、干姜一两半、附子一枚（生用，去皮，破八片）
煎服法： 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
方解
- 附子（生用）： 大辛大热，温肾回阳，通行十二经，为回阳救逆第一要药
- 干姜： 温中散寒，守而不走，助附子温补脾肾之阳
- 炙甘草： 甘温益气，缓附子、干姜之烈性，使药力持久而不伤正
四逆汤的配伍特点：
- 生附配干姜，温经散寒之力最强，能达四肢末梢
- 炙甘草缓中，使药力续接而不峻猛伤正
- 三药合用，回阳救逆、温经散寒，为少阴寒化证之首方
四、临床应用
四逆汤的适用证候
少阴寒化证常见表现：
- 脉象： 脉沉微细，或沉迟无力，甚至脉微欲绝
- 四逆： 手足厥冷，甚至冷过肘膝
- 下利清谷： 完谷不化，小便清长
- 精神： 但欲寐，精神萎靡，甚则神识模糊
- 舌象： 舌淡苔白滑，或舌紫暗
脉沉与四逆汤的使用时机
张仲景在少阴篇中多次强调"急温之"的原则。脉沉是判断是否使用四逆汤的关键指征：
- 少阴病初起脉沉，即应警惕阳气衰微
- 脉沉兼四逆、下利，当急用四逆汤
- 脉沉不至，更加危险，须大剂四逆汤救逆
四逆汤类方鉴别
- 四逆汤： 阳虚阴盛，四肢厥逆，脉沉微细
- 通脉四逆汤： 阴盛格阳，里寒外热，脉微欲绝（四逆汤倍干姜）
- 白通汤： 阴盛戴阳，下利脉微，面赤（四逆汤去甘草加葱白）
- 四逆加人参汤： 四逆汤证兼津液亏损（四逆汤加人参）
五、少阴病急温之的原则
本条文的核心精神在于"急温之"三个字，体现了张仲景治疗危重症的果断态度：
急温之的理由：
- 少阴为生死关： 少阴病是六经辨证的最后防线，入少阴则阳气将绝
- 脉沉示里寒深： 脉沉表示阳气已无力鼓动脉道，里寒深重
- 不可发汗攻下： 少阴病禁汗禁下，唯温之一法
- 此条紧承前条： 三三六条言急下，此条言急温，一实一虚，对比鲜明
倪师曾言："少阴证一发汗就会亡阳。少阴病脉沉，血脉通通冷掉了，手脚冰冷掉了，赶快用四逆汤。"
六、核心要点总结
- 脉沉主里寒： 少阴病脉沉为阳气衰微、阴寒内盛之象，需急温之
- 四逆汤为回阳救逆第一方： 生附子配干姜温经散寒，炙甘草缓中益气
- 急温之不可迟： 少阴病危重，见脉沉即当用四逆汤，不可犹豫延误
- 鉴别诊断： 四逆汤类方各有侧重，需根据脉证选择（四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等）
- 禁汗禁下： 少阴寒化证治则唯温之一法，禁用汗法、下法
- 用药剂量： 危重症时四逆汤需用大剂量，附子以两计
七、进一步思考
三三七条虽然简短，但蕴含了张仲景治疗危重急症的核心思想。少阴病脉沉用四逆汤急温之，体现了中医"急则治其标"与"治病求本"的完美结合。
临床启示：
- 脉证合参： 脉沉不只是脉象，更代表全身阳气的状态，需结合四诊全面判断
- 剂量至关重要： 四逆汤在危重症中需用大剂量，生附子可用至一两以上
- 中西医结合思考： 现代医学中的心衰、休克等危重症，若见脉微细、四肢厥冷，可参考四逆汤思路
- 防病于未然： 少阴病多由太阴传来，早期温中健脾可防止疾病深入少阴