三六七:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之

伤寒论 厥阴篇 - 当归四逆汤与当归四逆加吴茱萸生姜汤详解

原文来源: 伤寒论 厥阴篇 第三百六十七条

核心主题: 当归四逆汤与当归四逆加吴茱萸生姜汤的方证解析

主要内容: 手足厥寒、脉细欲绝的病机分析,当归四逆汤的组成与方义,当归四逆加吴茱萸生姜汤的临床应用,冻疮、疝气、妇科白带的治疗

关键词: 当归四逆汤, 当归四逆加吴茱萸生姜汤, 手足厥寒, 脉细欲绝, 冻疮, 疝气, 白带, 厥阴篇

一、概述

本条出自《伤寒论·厥阴篇》,论述手足厥寒、脉细欲绝的证治。倪海厦先生指出,此证为心脏极度衰竭的表现,临床可见于加护病房靠维生机的病人,是当归四逆汤的主治证。若患者兼有内有久寒(胃寒),则用当归四逆加吴茱萸生姜汤

核心病机:

  • 心阳不足,血液无法运行到四肢末梢
  • 四肢缺氧,可导致组织坏死
  • 阴阳气不相顺接,血液循环障碍

二、原文

三六七:手足厥寒,脉细欲绝者,「当归四逆汤」主之。

若其人内有久寒者,宜「当归四逆加吴茱萸生姜汤」主之。

此为厥阴篇的重要条文,张仲景列出两种证型:

三、倪师讲解

3.1 病机分析

倪海厦先生指出,手足厥寒、脉细欲绝者,实际上是心脏极度的衰竭。心脏的血没有办法运行到四肢的末梢,四肢就缺氧,会坏死掉,这就是造成冻疮的原因。

当归四逆汤是中医治疗冻疮的主方,处方还是桂枝汤的加减。桂枝和白芍等量,由于动脉和静脉两个相等长,血液就会加速。平常胖子开三钱,人都昏迷了,靠维生机的时候用三两都不过份,因为身体里面完全没有功能,完全要靠药力。

关键配伍原则:

  • 桂枝与白芍必须等量:桂枝走动脉,白芍走静脉,等量则血液循环加速
  • 桂枝少白芍重:会造成血管爆裂,因为出去的力量不够
  • 用通草不用麻子仁:人已极虚,连麻子仁都太强,通草是轻润肠剂
  • 加炙甘草、大枣:补回津液
  • 加当归:把血补足(张仲景很少用补药,但病人失血需要)
  • 加细辛:壮里阳,让下焦的阳往上升,整个人能循环起来
  • 不用生姜:生姜散胃中水,现在需要把水补回来

3.2 当归四逆加吴茱萸生姜汤

若其人内有久寒者,宜「当归四逆加吴茱萸生姜汤」主之。这内有久寒,讲的是胃寒,实际上是肝太寒引起胃的功能不正常。吴茱萸是最好止呕的圣剂,寒就是有水,所以加生姜把水排掉。

妇人白带与当归四逆加吴茱萸生姜汤:

大部份妇人的带下(白带),都是阴寒的体质。人的生殖系统只有肝经络过。所以当归四逆加吴茱萸生姜汤把肝热起来,白带就去掉了。因此在妇科的时候会用到这方子。

四、方剂组成

当归四逆汤方

组成:当归三两、桂枝三两、芍药三两、细辛三两、大枣二十五个、炙甘草二两、通草二两

煎服法:右七味,以水八升,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

组成:当归三两、桂枝三两、芍药三两、细辛三两、通草二两、炙甘草二两、大枣二十五枚、吴茱萸二升、生姜半斤

煎服法:右九味,以水六升、清酒六升,和煮取五升,去滓,分温五服。

方义解析

药物 作用
桂枝 走动脉,推动血液向外运行
白芍 走静脉,促进血液回流,与桂枝等量使循环加速
当归 补血,补充失血造成的血虚
细辛 壮里阳,引下焦阳气上升,促进整体循环
通草 轻润肠剂,防脏物堵塞,比麻子仁缓和
炙甘草、大枣 补津液,补充肠胃之阴
吴茱萸 止呕圣剂,暖肝温胃(加味方用)
生姜 排水散寒(加味方用)

五、主治功效

当归四逆汤主治:

  1. 手足厥寒:手脚冰冷到手肘、膝盖,血液循环严重障碍
  2. 脉细欲绝:心脏极度衰竭,脉象细微无力
  3. 冻疮:血不达四末,四肢缺氧将坏死
  4. 急救:加护病房靠维生机的病人
  5. 疝气:加升麻以升提阳气

当归四逆加吴茱萸生姜汤主治:

  1. 内有久寒:肝寒引起的胃功能不正常
  2. 妇人白带:阴寒体质,肝经虚寒所致
  3. 妇科寒证:生殖系统相关问题(肝经络过生殖系统)

临床应用要点:

  • 晚上睡觉脚冰冷的,就是当归四逆汤证
  • 疝气时可加升麻来升提阳气
  • 急救时剂量可用到三两(平时用钱计)
  • 只有疝气和冻疮用到当归四逆汤,以及急救时使用

六、临床应用

6.1 冻疮治疗

当归四逆汤是中医治疗冻疮的主方。倪师指出,手脚冰冷到极致、心脏衰竭导致四肢缺氧坏死时,用此方可改善末梢血液循环,恢复四肢温度。

6.2 疝气治疗

疝气患者可用当归四逆汤加升麻。升麻可升提阳气,帮助疝气回纳。针灸治疗时,左腹痛扎右脚,右腹痛扎左脚,取肝经大敦穴下针,一痛即收;再下肝经母穴曲泉,促进肠蠕动循环。

6.3 妇科白带

大部份妇人带下为阴寒体质所致。因只有肝经络过生殖系统,用当归四逆加吴茱萸生姜汤将肝热起来,白带自然消除。此方在妇科中应用广泛。

6.4 急救应用

加护病房中靠维生机的病人多为当归四逆汤证,摸其手脚冰冷,心脏血无法运行到末梢。此时需用大剂量(三两),完全靠药力恢复循环。

"桂枝和白芍一定等量,如果桂枝少白芍重,会造成血管爆裂,因为出去的力量不够,人已经极虚了。"

七、核心要点总结

八、进一步思考

当归四逆汤体现了张仲景"阴阳并补、气血同调"的治疗思想。在厥阴病的治疗中,不仅要解决手足厥冷的标证,更要调补心脏功能这一根本。

临床启示:

  • 当归四逆汤可用于心脑血管疾病伴四肢冰冷的患者
  • 妇科寒证(痛经、白带、月经不调)辨证属肝经虚寒者可用加味方
  • 末梢循环障碍(雷诺氏病、糖尿病足等)可参考本方化裁
  • 疝气术后恢复或预防复发,配合升麻使用有良效