「伤寒」,「哕」而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。
本条为厥阴篇最后一条,论述伤寒病后出现打嗝(哕)且腹部胀满的证治。张仲景提出重要的治疗原则:观察病人前后二便(大小便)哪个不通利,通利之即可痊愈。
倪师指出,如果在打嗝的同时肚子又胀满,需要观察大小便哪一方面不通:
这种状况基本上都是能治的。但如果人已经虚掉了,这时攻下就没有用。
如果病人寒湿很盛又出现哕的症状,用茯苓四逆汤去救逆。如果肚子里面有实堵到,就在茯苓四逆汤里面加去实的药(大黄)。倪师强调:大黄没有所谓的寒热,大黄是去实的药。如果是小便不出来,可以加猪苓、泽泻,但是一定以四逆汤为主证。
倪师在厥阴篇中反复强调,哕代表胃气已绝(胃寒),西医讲就是胃没有吸收功能了。水停在胃里面就会造成打嗝,因为水是寒的冷的。哕证在厥阴篇中属于危重证候,需要引起高度重视。
适用于小便不通导致的水气内停,兼见哕而腹满。五苓散化气利水,使水从小便而去。
适用于大便不通导致的腑气不通,浊气上逆而哕、腹满。承气汤通下燥实,使浊气从大便而出。
适用于寒湿盛而人已虚、攻下无力的危重证候。以四逆汤回阳救逆为基础,加茯苓以利水去湿。有实者加大黄,小便不利者加猪苓、泽泻。
"以上讲的是厥阴证。"
本条(三九七)为厥阴篇最后一证。倪师在本条之后特别对伤寒论末篇三篇的归属问题提出了自己的学术见解:
原伤寒论末篇包含以下三篇:
倪师指出:这三篇有经方家并入伤寒论之末篇,但同时又是金匮之始篇,实介于伤寒与金匮之间的连接篇。个人认为伤寒论到最末厥阴篇即可止,这最后三篇可置于金匮之首篇,以衔接伤寒与金匮本源于一书《伤寒杂病论》。
伤寒论与金匮要略原为一书(《伤寒杂病论》),厥阴篇为伤寒论六经辨证的终点,末三篇(霍乱、阴阳易、痉湿暍)实为伤寒与金匮之间的桥梁内容,更适合置于金匮要略之首篇。
本条作为厥阴篇的收尾之条,体现了张仲景一贯的辨证论治精神——"视其前后,知何部不利,利之即愈"这一简洁有力的表述,概括了中医治病求本的核心思想。
本条对于临床急重症的处理具有重要指导意义。当病人出现打嗝与腹胀并见时,首先要辨别虚实——实证重在通利二便,虚证重在回阳救逆。这种从整体把握病机、注重虚实辨别的思维方式,是经方医学的精髓所在。