疾病概述
肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是指各种栓子（最常见为血栓，也可为脂肪、羊水、空气、肿瘤等）阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的主要血栓来源，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。肺栓塞是常见的急危重症，临床表现多样，从无症状到猝死，易被漏诊或误诊。及时诊断和规范治疗对降低病死率至关重要。危险因素包括长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、口服避孕药、遗传性易栓症等。
早期症状
对于肺栓塞：
- 呼吸困难：活动后气短，静息时缓解，常被误认为"累了"
- 胸痛：胸膜炎性胸痛（呼吸、咳嗽时加重），或心绞痛样胸痛（胸骨后压榨感）
- 咳嗽：干咳为主，偶有少量白痰
- 心悸：自觉心跳加快、不规律
- 晕厥或近乎晕厥：一过性意识丧失，多见于大块肺栓塞
- 下肢症状：单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高（深静脉血栓表现）
发作期症状
发作期症状是指疾病进入临床明显表现阶段的症状：
- 突发呼吸困难：静息时即感明显气促，呼吸频率>20次/分
- 剧烈胸痛：胸膜炎性胸痛尖锐，随呼吸加重；或胸骨后压榨性疼痛
- 咯血：痰中带血或少量咯血，提示肺梗死
- 发绀：口唇、甲床发紫，提示低氧血症
- 心动过速：心率>100次/分，可伴有心律不齐
- 低血压：收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg，提示血流动力学不稳定
- 休克表现：面色苍白、四肢湿冷、尿量减少、意识模糊
- 猝死：大块肺栓塞可导致突然意识丧失、心跳呼吸停止
并发症警示
肺栓塞可能出现的并发症及危险信号：
常见并发症
- 急性肺源性心脏病：右心室负荷急剧增加导致右心衰竭
- 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：未完全溶解的血栓机化，导致肺动脉压力持续升高
- 肺梗死：肺组织缺血坏死，可继发感染、脓胸
- 复发性肺栓塞：抗凝治疗不充分或存在持续危险因素导致再次栓塞
- 出血并发症：抗凝或溶栓治疗引起出血，如颅内出血、消化道出血
危险信号
- 呼吸困难突然加重：提示可能发生新的栓塞或原有栓塞加重
- 咯血量增多：提示肺梗死范围扩大
- 意识改变、头痛、呕吐：提示可能发生颅内出血（抗凝/溶栓并发症）
- 血压进行性下降：提示血流动力学不稳定，可能发展为休克
- 单侧下肢肿胀突然加剧：提示新的深静脉血栓形成
及时就医指征
- 出现以下情况应立即就医：突发呼吸困难、胸痛、咯血
- 出现以下情况应立即就医：手术后、长期卧床、长途旅行后出现上述症状
- 出现以下情况应立即就医：有深静脉血栓病史，出现呼吸困难、胸痛
- 出现以下情况应立即就医：正在服用抗凝药物，出现呼吸困难加重或出血表现
检验报告指标
诊断肺栓塞常用的实验室检查指标：
| 指标名称 |
正常范围 |
异常意义 |
| D-二聚体 |
<0.5 mg/L（FEU） |
升高提示血栓形成，阴性有助于排除肺栓塞（低中危患者） |
| 动脉血气分析 |
PaO₂ 80-100mmHg，PaCO₂ 35-45mmHg |
低氧血症（PaO₂<80mmHg），低碳酸血症（PaCO₂<35mmHg），肺泡-动脉氧分压差增大 |
| 心肌损伤标志物 |
肌钙蛋白T/I正常，BNP<100pg/ml |
肌钙蛋白升高提示右心室心肌损伤，BNP/NT-proBNP升高提示右心室功能不全 |
| 凝血功能 |
PT 11-13.5秒，APTT 25-35秒 |
基线检测用于指导抗凝治疗，治疗期间监测INR（华法林）或抗Xa因子活性（低分子肝素） |
| 易栓症筛查 |
阴性 |
蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏，因子V Leiden突变等提示遗传性易栓症 |
检查报告对应说明
影像学及其他检查报告的解读说明：
CT肺动脉造影（CTPA）
诊断肺栓塞的首选影像学检查。直接征象：肺动脉内充盈缺损（中心性、附壁性）、管腔狭窄或截断。间接征象：肺梗死（楔形实变）、胸腔积液、右心室扩大等。多层螺旋CT敏感性>90%，特异性>95%。
肺通气/灌注显像（V/Q扫描）
适用于碘造影剂过敏、肾功能不全、孕妇。表现为灌注缺损而通气正常（不匹配）。结果分为正常、低度可能、中度可能、高度可能。高度可能结果诊断特异性高。
下肢深静脉超声
排查深静脉血栓形成（DVT），肺栓塞的血栓来源。可见静脉腔内实性回声、管腔不可压缩、血流信号缺失。发现DVT可间接支持肺栓塞诊断。
超声心动图
评估右心室功能，发现右心室扩大、室间隔左移、三尖瓣反流、肺动脉高压。用于危险分层，右心室功能不全是中高危肺栓塞的标志。
肺动脉造影
诊断肺栓塞的金标准，但有创、风险较高，现已很少用于诊断，主要用于介入治疗。
上海医院就医建议参考
以下为上海在肺栓塞治疗方面具有优势的医院参考（信息来源于各医院专科排名、医学专业资料等公开信息，仅供参考）：
上海市肺科医院
呼吸专科医院，肺血管疾病诊治中心，擅长肺栓塞、肺动脉高压的诊断和治疗，拥有完善的肺血管影像学和右心导管检查技术。
呼吸与危重症医学科
肺循环科
影像科
复旦大学附属中山医院
心血管内科、呼吸内科均为国家重点学科，拥有肺栓塞多学科协作（MDT）团队，擅长高危肺栓塞的溶栓、介入和外科治疗。
心血管内科
呼吸与危重症医学科
急诊科
上海交通大学医学院附属瑞金医院
呼吸与危重症医学科、心血管内科实力雄厚，拥有肺栓塞绿色通道，擅长疑难危重肺栓塞的综合救治，抗凝治疗经验丰富。
呼吸与危重症医学科
心血管内科
血液科
康复指南
肺栓塞患者的康复阶段指南：
康复阶段划分
- 急性期：1-2周，主要目标：稳定生命体征、开始抗凝治疗、预防复发
- 恢复期：2-12周，主要目标：症状缓解、功能恢复、逐步增加活动
- 巩固期：3-12个月，主要目标：完成抗凝疗程、恢复正常生活工作、长期随访
功能锻炼建议
- 床上活动：急性期可在床上进行踝泵运动、下肢屈伸，预防新的血栓形成
- 下床活动：病情稳定后尽早下床，从床边站立、室内步行开始，逐渐增加
- 有氧运动：恢复期可进行散步、慢跑、游泳等有氧运动，每周3-5次，每次20-30分钟
- 呼吸锻炼：腹式呼吸、缩唇呼吸，改善肺功能，每天2次，每次10分钟
恢复期注意事项
- 活动量：从轻度活动开始，以不引起呼吸困难、胸痛为度，避免突然剧烈运动
- 工作恢复：低危患者2-4周后可恢复工作，高危患者需更长时间，避免重体力劳动
- 随访安排：出院后1周、1个月、3个月、6个月、12个月复查，内容包括症状评估、D-二聚体、影像学（必要时）
- 抗凝管理：严格按医嘱服用抗凝药物，定期监测凝血功能，注意出血风险
饮食注意
肺栓塞患者在饮食上应注意以下方面：
- 均衡营养：保证蛋白质、碳水化合物、脂肪均衡摄入，维持正常体重
- 富含维生素K食物稳定摄入：如服用华法林，保持维生素K食物（绿叶蔬菜）摄入稳定，避免大幅波动影响抗凝效果
- 充足水分：每天饮水1500-2000ml，避免脱水导致血液浓缩
- 限制钠盐：如有右心衰竭，限制钠盐摄入（<5g/天）
- 高纤维饮食：多吃蔬菜、水果、全谷物，预防便秘（用力排便增加腹压，影响静脉回流）
- 避免酒精：酒精影响抗凝药物代谢，增加出血风险
- 限制高脂肪：减少油炸、肥肉等高脂肪食物，降低血液粘稠度
- 少食多餐：避免过饱，减轻心脏负担
- 避免与药物相互作用食物：如服用华法林，避免大量摄入蔓越莓、大蒜、生姜等可能影响抗凝的食物
- 补充Omega-3脂肪酸：适当摄入鱼类、坚果，有助抗炎、改善血管功能
生活注意
肺栓塞患者在日常生活中应注意以下事项：
- 严格服药：按时按量服用抗凝药物，不可自行停药或调整剂量
- 定期监测：服用华法林者定期检测INR，维持目标范围（通常2.0-3.0）
- 避免受伤：注意防止跌倒、碰撞，使用软毛牙刷、电动剃须刀
- 活动预防：避免长时间静坐或卧床，每1-2小时活动下肢，长途旅行穿弹力袜
- 观察出血：注意皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等出血迹象
- 戒烟：吸烟损伤血管内皮，增加血栓风险，必须戒烟
- 控制体重：保持BMI在18.5-24.9 kg/m²，肥胖是静脉血栓危险因素
- 避免避孕药：女性患者避免使用含雌激素的避孕药，可选择孕激素类或非激素方法
- 就医告知：任何就医、手术、牙科治疗前告知医生正在服用抗凝药物
- 佩戴标识：佩戴医疗警示手环或携带抗凝治疗卡片
紧急情况处理建议
肺栓塞患者出现以下紧急情况时应立即就医：
紧急症状识别
- 突发呼吸困难、胸痛：如呼吸困难突然加重，胸痛剧烈，可能提示新发或再发肺栓塞
- 咯血量增多：如咯血从痰中带血变为大口咯血，可能提示肺梗死加重
- 意识改变、剧烈头痛：如出现嗜睡、昏迷、剧烈头痛，可能提示颅内出血（抗凝并发症）
- 大量出血：如呕血、黑便、血尿、皮肤大片瘀斑，可能提示抗凝过度导致出血
- 单侧下肢肿胀突然加剧：如下肢肿胀、疼痛、皮温升高明显加重，可能提示新的深静脉血栓
院前急救措施
- 拨打120：清楚说明患者情况（肺栓塞病史、呼吸困难、胸痛）、详细地址、联系电话，并询问当前需要服用的急救药物及其它需要注意的事项
- 保持体位：让患者半卧位或坐位，双腿下垂，减少回心血量，减轻右心负担
- 吸氧：如有条件，给予鼻导管吸氧（2-4L/min）
- 避免事项：不要给患者喂食喂水，不要随意使用止痛药，不要按摩或热敷下肢
- 带上药物：带上所有正在服用的抗凝药物和病历资料
来沪就医注意事项
- 选择医院：优先选择有急诊科、呼吸科、心血管科和ICU的大型医院，如上海市肺科医院、复旦大学附属中山医院
- 准备物品：带上所有病历资料（包括肺栓塞诊断证明、CTPA报告、抗凝治疗记录）、医保卡、身份证、所有正在服用的药物（特别是抗凝药）
- 主动告知：主动告知接诊医生肺栓塞病史、抗凝药物使用情况、INR值（如服用华法林）、出血风险
- 陪同人员：如果由我们陪诊，最好有一人陪同，这样我们办理手续时，也有人照看患者
居住环境注意
肺栓塞患者应注意居住环境的以下方面：
- 安全防跌倒：地面防滑，清除障碍物，卫生间安装扶手，照明充足
- 空气流通：保持室内空气新鲜，每天开窗通风2-3次，避免空气污染
- 适宜温湿度：室温保持在20-24℃，湿度50-60%，使用加湿器避免空气干燥刺激呼吸道
- 便捷设施：常用物品放在易取位置，减少患者活动负担
- 安静环境：减少噪音，保证充分休息
- 急救设备：床边备有氧气袋或制氧机（如有条件）、呼叫铃或电话
- 避免烟雾：严禁室内吸烟，避免厨房油烟
- 防寒保暖：注意保暖，预防呼吸道感染
- 充足光照：保证自然光照，有助于调节生物钟和情绪
- 避免拥挤：减少访客，避免去人群密集、空气不流通场所
预防措施
预防肺栓塞的发生和复发应注重以下方面：
一级预防（病因预防）
- 风险评估：手术、住院、长期制动前进行静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估
- 物理预防：高危患者使用弹力袜、间歇充气加压装置
- 药物预防：高危手术、肿瘤患者等使用低分子肝素等抗凝药物预防
- 健康生活方式：戒烟、控制体重、适度运动、避免长时间静坐
- 避免危险因素：女性避免不必要的雌激素治疗，有血栓病史者避免口服避孕药
二级预防（早期发现）
- 高危人群监测：有VTE病史、易栓症、肿瘤患者定期随访，出现症状及时检查
- 早期症状识别：了解呼吸困难、胸痛、咯血、下肢肿胀等肺栓塞和深静脉血栓症状
- 及时检查：疑似患者及时进行D-二聚体、CTPA、超声等检查明确诊断
- 易栓症筛查：特发性VTE、年轻患者、有家族史者进行易栓症筛查
三级预防（防止复发）
- 规范抗凝：严格按照指南完成抗凝疗程（通常3-6个月，高危因素持续存在者延长）
- 定期随访：抗凝期间定期监测凝血功能，完成疗程后每6-12个月随访评估复发风险
- 危险因素管理：积极治疗肿瘤、控制炎症性疾病、管理易栓症
- 延长抗凝决策：评估出血与血栓风险，决定是否需延长抗凝（二级预防）
- 下腔静脉滤器：有抗凝禁忌或抗凝期间仍复发者，考虑放置下腔静脉滤器
信息来源
本文内容参考以下公开医学资料和指南：
- 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南(2018版). 中华医学杂志, 2018.
- European Society of Cardiology. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
- American College of Chest Physicians. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report (2021).
- 中华医学会外科学分会. 东大普通外科围手术期血栓预防与管理指南(2016版).
- UpToDate临床顾问. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected acute pulmonary embolism.